Dijabetičko stopalo: prevencija, procjena i suvremeno liječenje

Bolest stopala povezana sa šećernom bolešću obuhvaća neuropatiju, arterijsku bolest, infekciju, ulkus, Charcotovu neuroosteoartropatiju i amputaciju. Ulkus je često završetak procesa: gubitka zaštitnog osjeta, deformacije, ponavljanog pritiska, traume obuće ili smanjene perfuzije. Zato se rad ne smije ograničiti na previjanje rane.

Praktične smjernice Međunarodne radne skupine za dijabetičko stopalo (IWGDF) iz 2023. povezuju prevenciju, infekciju, vaskularnu procjenu, rasterećenje, cijeljenje i Charcotovu neuroosteoartropatiju. Lokalna skrb ne može nadoknaditi nekontroliranu infekciju, ishemiju ili mehaničko opterećenje.

Definicija, patofiziologija i klinički rizik

Ulkus stopala najčešće nastaje kada se gubitak zaštitnog osjeta udruži s ponavljanim mehaničkim stresom. Neuropatija smanjuje osjet boli i pritiska, a može pridonijeti deformaciji i ograničenoj pokretljivosti zglobova. Opterećenje se tada koncentrira na manju površinu. Koža odgovara stvaranjem zadebljanja (kalusa), ispod kojega može nastati krvarenje, nekroza i naposljetku otvoreni ulkus. Klinički orijentir je stoga jednostavan: kalus na neuropatskom stopalu nije samo estetska promjena, nego znak mjesta koje treba rasteretiti i stručno obraditi.

Periferna arterijska bolest dodatno smanjuje toleranciju tkiva na traumu i sposobnost cijeljenja. Izostanak boli ne isključuje ishemiju jer neuropatija može prikriti tipične simptome. Ako je prisutan ulkus, perfuziju treba objektivno procijeniti čak i kada bolesnik ne navodi klaudikacije. Dijabetička mikroangiopatija nije prihvatljivo objašnjenje za izostanak cijeljenja bez procjene velikih i srednjih arterija. Nastavak hodanja po neosjetljivom stopalu produbljuje ozljedu, pa smanjenje mehaničkog stresa mora započeti čim se prepozna preulcerativna promjena ili ulkus.

Ulkus se prema dominantnom mehanizmu može opisati kao neuropatski, neuroishemijski ili ishemijski. Neuropatski ulkus podrazumijeva gubitak zaštitnog osjeta bez periferne arterijske bolesti. Neuroishemijski ulkus udružuje oba čimbenika, dok ishemijski ulkus nastaje uz arterijsku bolest bez gubitka zaštitnog osjeta. Ta podjela usmjerava redoslijed liječenja: kod neuropatskog ulkusa prioritet je učinkovito rasterećenje, a kod ishemijskog ili neuroishemijskog ulkusa ne smije se odgađati vaskularna obrada. Pritisak se uvijek procjenjuje zajedno s obućom.

Prevencija i stratifikacija rizičnog stopala

Svaku odraslu osobu sa šećernom bolešću treba najmanje jednom godišnje pregledati zbog gubitka zaštitnog osjeta i znakova periferne arterijske bolesti. Ako nema nijednoga od tih nalaza, riječ je o IWGDF kategoriji 0 i vrlo niskom riziku. Ako se utvrdi gubitak zaštitnog osjeta ili periferna arterijska bolest, pregled se proširuje na prethodni ulkus ili amputaciju, završni stadij bubrežne bolesti, deformacije, ograničenu pokretljivost, kalus, fisure, mjehure, krvarenje i druge preulcerativne promjene.

Prevencija uključuje svakodnevni pregled stopala, pranje i pažljivo sušenje, njegu suhe kože, pravilno rezanje noktiju i izbjegavanje hodanja bosih nogu, samo u čarapama ili tankim papučama. Obuća treba biti 1 do 2 centimetra dulja od stopala, dovoljno široka i visoka za prste. Pristajanje se procjenjuje stojeći, poželjno kasnije tijekom dana.

Ako deformacija ili preulcerativna promjena povećava tlak, treba razmotriti obuću dodatne dubine, individualne uloške ili ortoze. Nakon zacijeljenog plantarnog ulkusa potrebna je terapijska obuća s dokazanim rasterećenjem i dosljedno nošenje u kući i izvan nje. Zacijeljeni ulkus označava remisiju, ne trajno izlječenje, pa prevencija mora biti doživotna.

Edukacija je učinkovita samo kada je provjerljiva. Umjesto općenite upute korisno je zatražiti da osoba pokaže kako pregledava taban, kako obuva i provjerava napravu i što bi učinila ako ujutro nađe novo crvenilo. Pisana uputa s najviše nekoliko poruka, u obliku koji osoba stvarno može pročitati, korisnija je od dugačke brošure. Kod slabijeg vida, smanjene pokretljivosti ili kognitivnih teškoća unaprijed se dogovara tko će pregled provoditi.

Klinička procjena i diferencijalna dijagnoza

Strukturirani pregled osobe, stopala i obuće

Početna procjena mora istodobno obuhvatiti osobu, ekstremitet, stopalo, ulkus i obuću. U anamnezi se bilježe trajanje i mogući uzrok ulkusa, prethodni ulkusi i amputacije, klaudikacije, bol u mirovanju, utrnulost, bubrežna bolest, metabolička kontrola, prehrana, edem, krhkost i mogućnost pridržavanja rasterećenju. Neutvrđen uzrok povećava rizik ponovne rane.

Stopalo se pregledava u ležećem i stojećem položaju. Procjenjuju se deformacije, koštane prominencije, ograničena pokretljivost, kalus, koža između prstiju, nokti, edem, boja, temperatura i pulsevi. Ulkus se mjeri, sondira prema dubini i opisuje po mjestu, eksudatu, rubu, okolnoj koži i izloženim strukturama. Obuću treba pregledati iznutra zbog šavova, nabora, stranih tijela i mjesta pritiska. Pregled mora obuhvatiti i suprotno stopalo. Ako je crvenilo točno podudarno s rubom cipele ili ortoze, najprije treba ukloniti mehanički uzrok.

Stanja koja oponašaju infekciju ili ulkus povezane sa šećernom bolešću

Crveno, toplo i otečeno neuropatsko stopalo bez jasne rane treba smatrati mogućom aktivnom Charcotovom neuroosteoartropatijom dok se ne dokaže drugo. Za razliku od površinskog celulitisa, Charcotova promjena često ima izraženiji duboki otok i relativno skromne sistemske znakove. Obična radiografija u ranoj fazi može biti uredna; ako klinička sumnja ostaje, magnetska rezonancija je sljedeći orijentir.

Giht uzrokuje naglu, zglobno ograničenu upalu i potvrđuje se prema reumatološkim načelima. Duboka venska tromboza češće uzrokuje otok potkoljenice i potvrđuje se ultrazvukom. Prijelom ili hematom treba razmotriti nakon traume, čak i bez izražene boli.

Venski ulkus obično se nalazi u području donje trećine potkoljenice, uz edem i znakove venske hipertenzije, a ne na tipičnim plantarnim točkama opterećenja. Dekubitalni ulkus pete može nastati zbog dugotrajnog pritiska u nepokretne osobe, neovisno o hodu. Maligna ili upalna ulceracija dolazi u obzir kada rana ima atipične rubove, neobičnu lokalizaciju, nesrazmjernu bol ili izostanak odgovora na pravilnu standardnu skrb; tada je potrebna biopsija ili specijalistička procjena.

Dijagnostika, klasifikacija i nadzor

Klinička klasifikacija i procjena infekcije

Gubitak zaštitnog osjeta procjenjuje se 10-gramskim monofilamentom; vibracijski osjet može se dopuniti glazbenom vilicom od 128 Hz. Prvi klasifikacijski korak je opis šest sastavnica sustava SINBAD (engl. site, ischaemia, neuropathy, bacterial infection, area, depth — mjesto, ishemija, neuropatija, infekcija, površina, dubina): mjesto, ishemija, neuropatija, bakterijska infekcija, površina i dubina. Za komunikaciju treba navesti svaku sastavnicu, ne samo ukupni rezultat.

Infekcija se dijagnosticira klinički kada su prisutna najmanje dva znaka upale, poput eritema, topline, induracije, boli ili gnojnog iscjetka. Blaga infekcija ograničena je na kožu i potkožje, umjerena zahvaća dublje strukture ili šire područje, a teška je praćena sistemskim znakovima.

Ako je rana klinički inficirana, za mikrobiologiju je bolji uzorak tkiva dobiven kiretažom ili biopsijom nego površinski bris. Kod sumnje na osteomijelitis procjenjuju se dubina, test dodirom kosti sterilnom sondom i obična radiografija. Pozitivan test uz radiografske promjene snažno podupire dijagnozu. Ako nalaz ostaje nejasan, magnetska rezonancija je preferirana slikovna metoda. Normalni upalni pokazatelji ne isključuju duboki apsces ili koštanu infekciju.

Vaskularna procjena i praćenje odgovora

Palpabilan puls ne isključuje arterijsku bolest. Kod ulkusa treba procijeniti doplerske valne oblike, indeks gležanj–nadlaktica i indeks nožni prst–nadlaktica. Periferna arterijska bolest manje je vjerojatna uz bifazične ili trifazične valove, indeks gležanj–nadlaktica od 0,9 do 1,3 i indeks nožni prst–nadlaktica od najmanje 0,70. Monofazičan signal je patološki i zahtijeva daljnju interpretaciju.

Hitna vaskularna procjena razmatra se kod tlaka na gležnju nižeg od 50 mmHg, indeksa gležanj–nadlaktica nižeg od 0,4, tlaka na prstu nižeg od 30 mmHg ili transkutanog tlaka kisika nižeg od 25 mmHg. I pri višim vrijednostima opsežan gubitak tkiva ili infekcija mogu opravdati bržu obradu. Ako ulkus ne pokazuje znakove cijeljenja nakon 4 do 6 tjedana optimalne skrbi, treba razmotriti angiografiju i revaskularizaciju neovisno o početnim testovima.

Na svakom pregledu treba dokumentirati površinu, dubinu, tkivo, eksudat, rub, infekciju, perfuziju i primjenu rasterećenja. Promjena površine korisnija je od dojma da rana izgleda bolje. Ako se rana povećava ili ostaje nepromijenjena, treba ponovno tražiti neprepoznatu ishemiju, infekciju, osteomijelitis ili mehaničko opterećenje.

Liječenje ulkusa prema prioritetima

Kontrola infekcije i obnova perfuzije

Infekcija stopala predstavlja neposrednu prijetnju ekstremitetu. Kod duboke ili opsežne infekcije treba žurno procijeniti potrebu za kirurškom drenažom apscesa, uklanjanjem nekrotičnog i zaraženog tkiva te dekompresijom zahvaćenih prostora. Empirijska sistemska terapija započinje bez nepotrebnog odgađanja, a zatim se sužava prema kliničkom odgovoru i kvalitetnom mikrobiološkom uzorku.

Kod blage infekcije postupak uključuje čišćenje, uklanjanje nevitalnog tkiva i kalusa (debridman) te ciljanu oralnu terapiju prema lokalnim okolnostima. Ako se nalaz pogoršava unatoč liječenju, infekciju i potrebu za kirurgijom treba procijeniti ponovno bez čekanja planiranog završetka.

Kod ishemije se procjenjuje mogućnost revaskularizacije. Cilj je uspostaviti izravan protok kroz najmanje jednu arteriju stopala, po mogućnosti onu koja opskrbljuje područje rane. Prije velike amputacije treba razmotriti može li se ekstremitet očuvati revaskularizacijom. Učinak zahvata mora se potvrditi objektivnim mjerenjem perfuzije. Farmakološka sredstva sama nisu dokazana zamjena za revaskularizaciju.

Rasterećenje i zaštita ulkusa

Za neuropatski plantarni ulkus prvi izbor je neuklonjiva naprava za rasterećenje do koljena, primjerice potpuni kontaktni gips ili hodalica koju je zdravstveni djelatnik učinio neuklonjivom. Ako je taj pristup kontraindiciran ili ga osoba ne podnosi, koristi se uklonjiva naprava do koljena ili gležnja, uz jasnu edukaciju da učinak ovisi o nošenju pri svakom koraku.

Kod neplantarnih ulkusa izbor se prilagođava mjestu i uzroku te može uključiti prilagodbu obuće, razmaknice za prste ili ortoze. Ako ulkus na prstima 2 do 5 nastaje zbog fleksibilne deformacije, može se razmotriti tenotomija fleksora kada nema teške ishemije ili nekontrolirane infekcije.

Ako nekirurško rasterećenje ne uspije kod određenih recidivirajućih ulkusa, korektivni zahvat razmatra se tek nakon procjene perfuzije i infekcije. Učinak rasterećenja provjerava se na svakoj kontroli pregledom kože, naprave i stvarnog načina hodanja.

Lokalna skrb i potporne mjere

Debridman uklanja kalus i nevitalno tkivo te se ponavlja prema potrebi. Izuzetak je neinficirani ulkus sa znakovima teške ishemije, koji se ne smije rutinski oštro debridirati prije vaskularne procjene. Obloge se biraju prema eksudatu i potrebi održavanja vlažne, ali ne macerirane mikrookoline. Stopalo se pere, ali se ne namače. Terapija negativnim tlakom ima mjesto ponajprije kod odabranih poslijeoperacijskih rana.

Odabrane dodatne intervencije razmatraju se tek kada neinficirani ulkus nakon 4 do 6 tjedana optimalne skrbi ne napreduje. One ne zamjenjuju prokrvljenost, rasterećenje i debridman. Rutinski antiseptici, antimikrobne obloge i biološki aktivni proizvodi nisu jednako poduprti dokazima te se primjenjuju prema jasnoj kliničkoj indikaciji.

Potporna skrb uključuje glikemiju, edem, malnutriciju, kardiovaskularni rizik i psihosocijalne prepreke. Plan se usklađuje s funkcionalnim stanjem i mogućnostima kod kuće.

Algoritam odlučivanja i kriteriji hitnosti

U specijalizirani multidisciplinarni centar upućuju se ulkusi s ishemijom, umjerenom ili teškom infekcijom, sumnjom na osteomijelitis, aktivnim Charcotovim stopalom, neuspjehom rasterećenja ili izostankom napretka nakon 4 do 6 tjedana. Jednostavan neuropatski ulkus može se voditi na nižoj razini samo ako su dostupni redovit nadzor, debridman i učinkovito rasterećenje.

Tko što radi u timu

Skrb za stopalo povezano sa šećernom bolešću rijetko počiva na jednoj osobi. Obiteljska medicina i patronažna služba najčešće prve prepoznaju preulcerativnu promjenu i pokreću obradu. Medicinska sestra provodi previjanje, mjeri ranu, prati pridržavanje rasterećenju i educira bolesnika i obitelj. Dijabetolog vodi metaboličku kontrolu i pridružene rizične čimbenike, a vaskularni tim odlučuje o obradi protoka. Kirurg procjenjuje potrebu za drenažom, uklanjanjem zaraženog tkiva i korektivnim zahvatom, dok podijatrijska ili ortopedska tehnička služba osigurava obuću i uloške. Dogovoren redoslijed i jasno zapisan plan skraćuju vrijeme do odluke, a upravo je vrijeme čimbenik koji najviše utječe na ishod.

Za svaki plan treba biti jasno tko provodi sljedeći korak, do kada i po kojem kriteriju se plan mijenja. Ako se korak ne može provesti u predviđenom roku, plan se prilagođava umjesto da se ponavlja isti postupak bez učinka. Bolesnik i obitelj dio su tima: bez njihova razumijevanja rasterećenja i samopregleda i najbolji stručni plan ostaje neproveden.

Praćenje, prevencija recidiva i česte pogreške

Dugoročna skrb nakon zatvaranja ulkusa

Zatvaranje kože nije kraj liječenja. Osoba s prethodnim ulkusom ostaje u najvišoj kategoriji rizika i treba kontrolu svakih 1 do 3 mjeseca, uz prilagodbu prema nalazu. Potrebno je pregledati mjesto prethodnog ulkusa, terapijsku obuću, nove kaluse, temperaturu kože i sposobnost provođenja samozbrinjavanja. Ako se vrati crvenilo ili kalus na istom mjestu, opterećenje treba smanjiti prije nego što se koža ponovno otvori.

Nakon remisije aktivne Charcotove neuroosteoartropatije opterećenje se povećava postupno. Odluka o prekidu imobilizacije ne temelji se na jednoj temperaturnoj granici. Potrebno je povezati klinički nestanak upale, smanjenje edema i slikovne znakove konsolidacije. Obuća i ortoze moraju prihvatiti promijenjeni oblik stopala i raspodijeliti plantarni tlak. Ako se nakon ponovnog opterećenja vrate toplina ili edem, aktivnost se smanjuje i traži se ranija kontrola zbog moguće reaktivacije.

Pogreške, posljedice i ispravno postupanje