Hidradenitis suppurativa: suvremeno liječenje, kirurgija i skrb o ranama

Zašto hidradenitis suppurativa nije obična infekcija kože

Hidradenitis suppurativa (poznat i pod nazivom acne inversa) kronična je, recidivirajuća, upalna bolest kože koja polazi iz folikularnoga aparata. Zahvaća pregibna područja s apokrinim žlijezdama: pazuhe, prepone, genitalno i perianalno područje, glutealnu regiju i kožu ispod dojki. Procijenjena prevalencija u europskim populacijama kreće se oko jednoga posto, s izrazitom prevagom žena u većini kohorti i početkom bolesti najčešće između druge i treće životne dekade.

Pogrešno tumačenje bolesti kao ponavljanih „čireva” ima izravnu kliničku cijenu. Prosječno kašnjenje dijagnoze u europskim studijama iznosi između sedam i deset godina, a u tom se razdoblju bolest tiho pomiče iz stanja u kojem je upala reverzibilna u stanje u kojem tkivo više ne može odgovoriti ni na jedan lijek. Zbog toga je prvi zadatak kliničara prepoznavanje obrasca, a ne liječenje pojedinačne lezije.

Patogenetski slijed danas se opisuje kao okluzija i hiperkeratoza folikularnoga infundibuluma, dilatacija i ruptura folikula, izlaganje keratina i mikrobnih sastavnica dermisu te snažan upalni odgovor u kojem središnju ulogu imaju čimbenik tumorske nekroze alfa i interleukini iz skupine 17. Ponavljana ruptura i cijeljenje stvaraju epitelizirane potkožne tunele — strukture obložene epitelom koje trajno drenira i koje se ne mogu zatvoriti protuupalnim lijekom.

Bakterijska kolonizacija i sekundarna infekcija stvarne su pojave, ali su posljedica, a ne uzrok bolesti. Mikrobiološki obrisak s površine lezije rijetko mijenja odluku i obično prikazuje kožnu floru; obradak se uzima ciljano, kod sumnje na pravu superinfekciju, kod neuobičajenoga tijeka ili prije planiranoga zahvata u kontaminiranu području.

U trećine do polovice bolesnika postoji obiteljska pojavnost, a u dijelu obitelji opisane su promjene u genima kompleksa gama-sekretaze. Genetska sklonost međutim ne objašnjava tijek bolesti sama za sebe; mehanički, hormonski i metabolički čimbenici određuju gdje će i koliko snažno bolest izbiti. Zbog toga se anamneza uvijek uzima i obiteljski, ali se plan liječenja gradi prema stvarnome kliničkom nalazu.

Hidradenitis suppurativa zahtijeva liječenje upale, ali i uklanjanje trajno promijenjenoga tkiva koje više ne može odgovoriti na lijekove.

Klinička slika, dijagnoza i razgraničenje

Dijagnostička trijada

Dijagnoza je klinička i postavlja se bez slikovne ili laboratorijske potvrde kada su istodobno ispunjena tri uvjeta: tipične lezije (duboki bolni čvorovi, apscesi, drenirajući tuneli, komedoni s dvostrukim otvorom, ožiljci u obliku vrpca), tipična lokalizacija u pregibima i kronični tijek s najmanje dvije epizode kroz šest mjeseci. Nepostojanje sva tri elementa ne isključuje bolest, ali traži ponovnu procjenu diferencijalne dijagnoze.

Pregled mora obuhvatiti sva pregibna područja, uključujući perianalnu i genitalnu regiju, jer bolesnici te lokalizacije najčešće ne prijavljuju spontano. Palpacijom se traže potkožni tuneli koji nisu vidljivi na površini; sonda ili nježna palpacija duž vrpce često otkrije da su dva naizgled odvojena otvora dijelovi jednoga sustava. Taj nalaz izravno mijenja plan, jer određuje opseg mogućega zahvata.

Što bolest nije

Ocjena težine i aktivnosti bolesti

Hurleyjeva klasifikacija — koliko je tkiva nepovratno promijenjeno

Hurleyjeva klasifikacija opisuje strukturno stanje područja, a ne trenutačnu aktivnost upale. Stadij I obuhvaća pojedinačne ili višestruke apscese bez tunela i ožiljaka. Stadij II obuhvaća recidivirajuće lezije s tunelima i ožiljcima, ali odvojene jedna od druge. Stadij III znači difuznu zahvaćenost cijeloga područja s međusobno povezanim tunelima i opsežnim ožiljcima. Ta je ljestvica temelj kirurškoga planiranja jer govori o tome što se lijekom više ne može popraviti.

IHS4 — koliko je upala aktivna danas

Međunarodni sustav bodovanja težine hidradenitisa suppurativa (IHS4, engl. International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System) mjeri aktivnost. Rezultat je zbroj broja upalnih čvorova, dvostrukoga broja apscesa i četverostrukoga broja drenirajućih tunela. Rezultat do tri označava blagu, od četiri do deset umjerenu, a jedanaest i više tešku bolest. Za razliku od Hurleyjeva stadija, IHS4 se mijenja tijekom liječenja i zato je pogodan za praćenje odgovora.

Udružena stanja i čimbenici koji pogoršavaju tijek

Hidradenitis suppurativa nije izolirana kožna bolest. Redovito se aktivno traže pretilost, metabolički sindrom, šećerna bolest, sindrom policističnih jajnika, upalna bolest crijeva, spondiloartropatija, teška akne, pilonidalni sinus, depresija i anksioznost. Svako od tih stanja mijenja plan: neliječena depresija ruši suradljivost, neprepoznata Crohnova bolest mijenja tumačenje perianalnoga nalaza, a neregulirana šećerna bolest pogoršava cijeljenje kirurške rane.

Pušenje je najsnažniji promjenjivi čimbenik povezan s težinom bolesti; prestanak se preporučuje jasno, ali bez pripisivanja krivnje bolesniku. Smanjenje tjelesne mase kod osoba s pretilošću može smanjiti trenje i upalni teret, no bolest se javlja i u osoba normalne tjelesne mase, pa se tjelesna masa nikad ne smije koristiti kao uvjet za pristup liječenju.

Mehanički čimbenici djeluju svakodnevno: trenje uske odjeće, pregrijavanje, znojenje, brijanje i depilacija zahvaćenih područja te dugotrajno sjedenje kod glutealne lokalizacije. Praktične mjere — mekši i prozračni materijali, izbjegavanje mehaničke depilacije u aktivnim područjima i rasterećenje pri dugotrajnom sjedenju — nisu terapija, ali smanjuju broj okidača.

Medikamentno liječenje prema stupnjevima

Lokalna terapija

Lokalni klindamicin razmatra se kod blage do umjerene bolesti bez drenirajućih tunela; učinak je izraženiji na površinskim upalnim promjenama nego na dubokim čvorovima. Lokalni resorcinol u koncentraciji od petnaest posto može skratiti trajanje bolnoga čvora, ali u dijelu Europe nije tvornički dostupan i traži magistralnu pripremu. Antiseptička sredstva za pranje nemaju dovoljno dokaza za rutinsku preporuku; njega mora biti blaga, bez trljanja i istiskivanja promjena.

Intralezijski kortikosteroid može brzo smiriti pojedinačan bolan upalni čvor i ima mjesto kao premošćujuća mjera dok sistemska terapija ne počne djelovati. Nije rješenje za bolest u cjelini i ne primjenjuje se ponavljano na istom mjestu zbog rizika atrofije.

Sistemski antibiotici

Tetraciklini se prema europskim smjernicama razmatraju kao prvi sistemski izbor kod aktivne bolesti različitih stupnjeva, u vremenski ograničenom trajanju, obično oko dvanaest tjedana s procjenom učinka na kraju razdoblja. Kombinacija klindamicina i rifampicina razmatra se kod odabranih bolesnika s umjerenom ili teškom bolešću. Prospektivni europski podatci pokazali su usporedivu kliničku učinkovitost tih dvaju pristupa, uz drukčiji profil podnošljivosti i interakcija.

Hormonska i metabolička terapija

Kod žena s hormonski obojenim tijekom bolesti — pogoršanjem vezanim uz menstrualni ciklus, znakovima hiperandrogenizma ili sindromom policističnih jajnika — mogu se razmotriti kombinirani hormonski pripravci, spironolakton ili metformin. Dokazi su slabiji nego za biološku terapiju i temelje se pretežno na manjim serijama, ali riječ je o pristupačnim mogućnostima kod odabranih bolesnica, uz uobičajene kontraindikacije i praćenje.

Biološka terapija

Biološki lijekovi namijenjeni su bolesnicima s aktivnom umjerenom ili teškom bolešću koja nije dostatno odgovorila na konvencionalno sistemsko liječenje. Adalimumab blokira čimbenik tumorske nekroze alfa i dostupan je i u obliku odobrenih biosličnih lijekova. Secukinumab blokira interleukin 17A, a bimekizumab interleukine 17A i 17F. Sva tri lijeka imaju odobrenu indikaciju za odgovarajuće skupine bolesnika s umjerenim do teškim hidradenitisom suppurativa.

Prije uvođenja provodi se obrada na latentnu tuberkulozu i virusne hepatitise, provjerava se status cijepljenja, isključuje aktivna infekcija te se procjenjuju pridružene upalne bolesti, planiranje trudnoće i istodobna terapija. Odgovor se mjeri standardizirano; klinički smislena procjena moguća je nakon dvanaest do šesnaest tjedana, a ne nakon nekoliko tjedana.

Kirurško liječenje: uklanjanje onoga što lijek ne može popraviti

Kirurgija u hidradenitisu suppurativa nije zadnja mjera nakon neuspjeha lijekova, nego usporedan put usmjeren na strukturnu štetu. Cilj nije „očistiti infekciju”, nego ukloniti epitelizirane tunele i ožiljno tkivo koje trajno održava upalni ciklus. Odluka o opsegu donosi se prema Hurleyjevu stadiju, mapiranju tunela, anatomskoj regiji i bolesnikovim funkcionalnim ciljevima.

Incizija i drenaža

Incizija i drenaža brzo smanjuju bol kod akutnoga napetog apscesa i imaju jasnu ulogu u hitnoj situaciji. Ne uklanjaju bolesnu jedinicu, stopa recidiva na istom mjestu vrlo je visoka i postupak se ne smije predstavljati bolesniku kao liječenje. Svaka incizija mora biti povezana s planom onoga što slijedi.

Deroofing

Deroofing je tkivno štedljiv postupak kojim se uklanja krov tunela ili apscesne šupljine, a dno se ostavlja otvoreno za cijeljenje sekundarnom namjerom. Prikladan je za ograničene, ponavljajuće lezije na istome mjestu, izvodi se u lokalnoj anesteziji i ima niske stope recidiva na obrađenom mjestu uz dobar funkcionalni i estetski ishod. U praksi je najpodcjenjeniji zahvat u ovoj bolesti.

Široka ekscizija i pokrivanje defekta

Široka ekscizija indicirana je kod opsežnih, međusobno povezanih tunela i ožiljaka, osobito u Hurleyjevu stadiju II i III. Ekscizija mora obuhvatiti cijelo bolesno polje, jer ostavljen rub bolesnoga tkiva gotovo pouzdano znači recidiv na rubu ožiljka. Defekt može cijeliti sekundarnom namjerom, prekriti se transplantatom kože ili rekonstruirati režnjem.

Biološka terapija i zahvat

Randomizirano istraživanje SHARPS pokazalo je da se adalimumab može sigurno nastaviti uz široku eksciziju sa sekundarnim cijeljenjem, bez povećanja poslijeoperacijskih infekcija, krvarenja ni odgode cijeljenja u odnosu na placebo. Rutinski prekid biološke terapije prije zahvata zato nije opravdan bez pojedinačnoga razloga; odluka se donosi zajedno s dermatologom i kirurgom.

Skrb o rani: eksudat, miris i zaštita pregiba

Rane u ovoj bolesti nastaju na tri načina: spontanom rupturom apscesa, trajnom drenažom tunela i kao planirani postoperativni defekt. Sve tri situacije dijele isti skup problema — obilan eksudat, miris, bol pri previjanju, pregibna lokalizacija i teška fiksacija. Ako se ti problemi ne riješe, bolesnik napušta plan liječenja bez obzira na to koliko je sistemska terapija dobro odabrana.

Izbor obloge prema mjestu i eksudatu

Obloga se bira prema anatomskom području, obliku lezije, količini eksudata, potrebnoj učestalosti promjene, načinu fiksacije i bolesnikovoj svakodnevici. Kod obilnoga eksudata koriste se superapsorbirajuće obloge i pjene visokoga zadržavanja; kod dubokih šupljina neprianjajuća ispuna koja se ne nabija; na osjetljivoj okolnoj koži silikonski kontaktni slojevi koji se uklanjaju bez traume. Okolna koža štiti se barijernim pripravkom bez alkohola.

• Kontrolirati eksudat tako da tekućina ostane u oblozi i ne vraća se prema rubu rane.
• Prilagoditi oblik obloge pregibu i pokretu; nabor u pazuhu ili preponi znači propuštanje.
• Ispuniti šupljinu, ali nikada je ne nabijati — tlak na stijenku produljuje upalu i bol.
• Zaštititi periulkusnu kožu barijernim pripravkom, osobito kod stalne drenaže tunela.
• Odabrati rješenje koje bolesnik može diskretno nositi na poslu i pri kretanju.
• Pri svakoj promjeni zabilježiti količinu eksudata, miris, bol i stanje okolne kože.

Učestalost promjene obloge određuje eksudat, a ne raspored odjela. U prvim tjednima nakon široke ekscizije previjanje može biti potrebno svakodnevno ili češće, dok se kasnije razmak produljuje. Preranim produljivanjem razmaka nastaje propuštanje, maceracija okolne kože i gubitak povjerenja bolesnika u plan; prečestim previjanjem nepotrebno se ponavlja bolan postupak i ometa cijeljenje.

Miris

Miris je jedan od najtežih simptoma i najčešći razlog socijalnoga povlačenja. Pristupa mu se stupnjevito: prvo temeljito ali nježno ispiranje i uklanjanje ostataka eksudata, zatim procjena je li riječ o kritičnoj kolonizaciji koja traži vremenski ograničenu antimikrobnu oblogu, i tek potom obloge s aktivnim ugljenom za apsorpciju mirisa. Parfemi i maskiranje mirisa nisu rješenje i mogu iritirati kožu.

Bol pri previjanju

Bol pri previjanju treba planirati unaprijed, a ne rješavati naknadno. Kontaktni sloj se odabire tako da se uklanja bez čupanja, obloga se natapa fiziološkom otopinom prije uklanjanja, analgezija se daje na vrijeme prije zahvata, a bolesniku se omogućuje zatražiti stanku. Kod bolesnika s izraženom boli razmatra se lokalni anestetik prije previjanja u dogovoru s liječnikom.

Bol kao zaseban terapijski cilj

Bol u hidradenitisu suppurativa opisuje se kao jedna od najjačih u dermatologiji i ima najmanje tri odvojene komponente: duboku upalnu bol napetoga čvora, oštru proceduralnu bol pri previjanju i kroničnu, često neuropatski obojenu bol u ožiljnom području. Svaka od njih traži drukčiji odgovor, pa opća uputa „uzmite analgetik” redovito zakaže.

Upalna bol najbolje popušta uz uspješno protuupalno liječenje i, kod pojedinačnoga čvora, uz intralezijski kortikosteroid. Proceduralna bol rješava se planiranjem: analgetik primijenjen na vrijeme, natapanje obloge, atraumatski kontaktni sloj i dogovoren znak za stanku. Kronična bol u ožiljku traži procjenu neuropatske komponente i pristup koji uključuje i nefarmakološke mjere.

Bol se mjeri i bilježi odvojeno u mirovanju i pri previjanju. Bez toga razlikovanja plan izgleda uspješno na papiru, a bolesnik odustaje od previjanja između kontrola. Neliječena bol jedan je od najčešćih razloga prekida inače dobro odabrane terapije.

Prevencija recidiva i praćenje ishoda

Recidiv u ovoj bolesti ima dva različita značenja. Recidiv aktivne upale znači da protuupalni plan nije dostatan ili da je prekinut prerano. Recidiv na rubu ožiljka nakon zahvata gotovo uvijek znači da je ostavljen dio bolesnoga polja. Ta razlika mijenja odgovor: prvi traži terapijsku prilagodbu, drugi kirurški ponovni pregled.

Praćenje je smisleno samo ako je standardizirano. Pri svakom se pregledu bilježe IHS4, bol u mirovanju i pri previjanju, broj i položaj drenirajućih tunela, količina eksudata te DLQI. Fotodokumentacija po regijama korisna je, ali se u osjetljivim anatomskim područjima izrađuje samo uz izričitu privolu i uz sigurnu pohranu.

Dugoročni plan uključuje održavajuću terapiju kod bolesnika koji su odgovorili, jasno dogovoren način javljanja kod pogoršanja i unaprijed definirane pragove za ponovno uključivanje dermatokirurga. Bolest se vodi kao kronično stanje s planom, a ne kao niz nepovezanih epizoda.

Psihosocijalni utjecaj i multidisciplinarna potpora

Utjecaj bolesti na svakodnevni život redovito je veći od onoga što sugerira broj lezija. Bol, iscjedak, miris i zahvaćenost intimnih područja pogađaju spavanje, seksualnost, izbor odjeće, radnu sposobnost i socijalne odnose. Depresija, anksioznost i suicidalne misli u ovoj su populaciji češći nego u većini drugih kožnih bolesti, pa se aktivno traže, a ne čeka se da ih bolesnik spomene.

Razgovor mora biti bez stigmatizacije. Poruke koje bolest povezuju s higijenom ili s osobnom odgovornošću bolesnika klinički su netočne i izravno štete suradljivosti. Umjesto toga koristi se jasno objašnjenje mehanizma bolesti, realno postavljena očekivanja od svake terapije i priznanje da je terapijski put često dug.

Multidisciplinarni tim u pravilu obuhvaća dermatologa, kirurga s iskustvom u ovoj bolesti, medicinsku sestru za rane, liječnika obiteljske medicine, po potrebi gastroenterologa, endokrinologa, algologa i psihologa. Sestrinska skrb o rani u tom je timu čvorište: sestra najčešće prva uočava propuštanje obloge, porast boli, promjenu mirisa i znakove socijalnoga povlačenja.

Razina dokaza·B · Europske S2k smjernice za hidradenitis suppurativa, dio 2 (2025.)za protuupalnu sistemsku terapiju i biološke lijekove postoje randomizirani podatci; za kirurške tehnike i izbor obloga dokazi su pretežno iz opservacijskih serija i sustavnih pregleda bez randomizacije.

Kada je potreban brz pregled

Većina pogoršanja u ovoj bolesti nije hitna i rješava se u planiranom terminu. Postoje ipak jasni klinički kriteriji koji traže procjenu bez odgode: napet i izrazito bolan apsces koji zahtijeva drenažu, širenje crvenila i otekline izvan poznatoga područja, vrućica s tresavicom i pogoršanjem općega stanja, naglo i obilno krvarenje iz rane te brzo rastuća ili nezacjeljujuća promjena u dugotrajnom ožiljku. Ako je stanje praćeno poremećajem svijesti ili znakovima sepse, poziva se hitna medicinska služba na broj 194 ili 112.

Česta pitanja