Infekcija dijabetičkog stopala: od kliničke dijagnoze do očuvanja ekstremiteta — ispis

Što je to i zašto nastaje

Infekcija dijabetičkog stopala nastaje kada mikroorganizmi uđu kroz oštećenu kožu i počnu se širiti u tkivu. Najčešći ulaz je otvorena rana, ali problem može početi i nakon mjehura, pukotine, uboda ili ozljede nokta. Bakterije na površini rane nisu isto što i infekcija. Otvorena rana gotovo uvijek sadržava mikroorganizme, ali liječenje je potrebno kada postoje znakovi da je zahvaćeno živo tkivo.

Šećerna bolest može oštetiti živce. Tada slabije osjećate bol, toplinu i pritisak. Ozljeda može napredovati dok i dalje hodate na stopalu, a da vas ne upozori jaka bol. Slabija cirkulacija dodatno otežava obranu od infekcije i cijeljenje, pa se svako inficirano stopalo mora procijeniti i s obzirom na dotok krvi.

Infekcija se može proširiti iz kože u dublje masno tkivo, tetive, mišiće, zglobove i kost. Zato mala površinska rana nije uvijek bezazlena. Dubinu ne možete pouzdano procijeniti samo pogledom kod kuće.

Anatomski presjek prednjeg dijela stopala u stvarnim razmjerima: koža, potkožno masno tkivo, plantarna fascija, tetive, mišići te snažne članke prsta i glavica prve metatarzalne kosti; duboki tabanski ulkus pod glavicom kosti prodire do korteksa, a u koštanoj moždini vidi se razgradnja kosti kao osteomijelitis. — Infekcija se iz površinskog ulkusa može širiti uz tetivne ovojnice i fascijalne prostore do kosti; površina rane zato ne pokazuje njezinu pravu dubinu.

Infekcija se iz površinskog ulkusa može širiti uz tetivne ovojnice i fascijalne prostore do kosti; površina rane zato ne pokazuje njezinu pravu dubinu.

Zato liječnik ili medicinska sestra ponekad provjere dubinu rane sterilnim instrumentom i zatraže snimku. To nije znak da je nešto pogrešno učinjeno, nego način da se vidi dokle infekcija seže i koliko dugo treba liječiti.

Najvažnije je reagirati na promjenu, a ne čekati da rana postane velika. Novo crvenilo, oteklina, toplina, iscjedak ili naglo pogoršanje šećera u krvi razlog su za raniji pregled.

Kako prepoznati moguću infekciju

Na infekciju mogu upućivati crvenilo oko rane, nova oteklina, toplija koža, osjetljivost, bol ili gnojni iscjedak. Liječnik infekciju najčešće prepoznaje kada su prisutna najmanje dva takva znaka. Miris sam po sebi nije dovoljan, a pozitivan bris bez promjena na stopalu ne znači da je rana inficirana.

Kod blaže infekcije promjene su ograničene na kožu i područje neposredno oko rane. Kod ozbiljnije infekcije crvenilo se širi, rana zahvaća dublja tkiva ili se razvija apsces, odnosno džep ispunjen gnojem. Teška infekcija utječe na cijeli organizam i može uzrokovati slabost, smetenost, ubrzano disanje ili nestabilan krvni tlak.

Shematski usporedni prikaz istoga stopala s tabanske strane u četiri stupnja: neinficirani ulkus, blaga infekcija s uskim rubom crvenila, umjerena infekcija sa širokim crvenilom i gnojem te teška infekcija s nekrozom i širenjem prema gležnju. — Stupanj infekcije procjenjuje se klinički: od neinficiranog ulkusa, preko uskog ruba crvenila i šireg zahvaćanja mekih tkiva, do teške infekcije s nekrozom i sistemskim znakovima.

Stupanj infekcije procjenjuje se klinički: od neinficiranog ulkusa, preko uskog ruba crvenila i šireg zahvaćanja mekih tkiva, do teške infekcije s nekrozom i sistemskim znakovima.

Znakovi mogu biti slabije izraženi ako imate oštećen osjet ili vrlo lošu cirkulaciju. Normalna tjelesna temperatura i izostanak jake boli ne jamče da je stanje blago. Isto vrijedi za uredan broj leukocita u krvi.

Crveno, toplo i otečeno stopalo nije uvijek infekcija. Može biti riječ o Charcotovu stopalu, upalnom oštećenju kostiju i zglobova kod neuropatije. Giht, ozljeda, krvni ugrušak i venski zastoj također mogu izgledati slično. Zato nemojte sami zaključivati uzrok prema fotografiji ili jednom simptomu.

Što možete učiniti sami

Stopalo pregledajte svaki dan pri dobrom svjetlu. Pogledajte taban, petu, rubove, nokte i kožu između prstiju. Ako ne možete vidjeti cijelo stopalo, koristite ogledalo ili zamolite člana obitelji da pomogne. Bilježite je li se promijenila količina iscjetka, boja kože, oteklina ili izgled ruba rane.

Oblogu mijenjajte prema planu zdravstvenog tima. Prije i nakon postupka operite ruke. Ne dodirujte unutarnju stranu nove obloge. Nemojte rezati tvrdu kožu, otvarati mjehur, istiskivati gnoj ili umetati predmete u ranu. Takvi postupci mogu proširiti infekciju ili izazvati krvarenje.

Ne koristite preostale antibiotike, lokalne antibiotike, antiseptike ili druge pripravke bez dogovora s liječnikom. Lijek koji je ranije pomogao ne mora djelovati na sadašnji uzročnik, a pogrešna primjena može prikriti pogoršanje i poticati otpornost bakterija.

Smanjite pritisak na zahvaćeno područje prema dobivenim uputama. Antibiotik ne može nadoknaditi stalno hodanje po rani. Koristite propisanu rasteretnu napravu, pomagalo koje smanjuje pritisak, ili odgovarajuću obuću pri svakom koraku. Ako naprava stvara novo crvenilo ili žulj, javite se radi prilagodbe.

Pratite opće stanje. Iznenadna slabost, povraćanje, smetenost, ubrzano disanje ili znatno lošije vrijednosti glukoze mogu pratiti ozbiljnu infekciju iako promjena na koži izgleda mala.

Kako liječnici utvrđuju dubinu i uzročnika

Pregled počinje procjenom rane, okolne kože, osjeta i cirkulacije. Liječnik određuje koliko se crvenilo širi, postoji li gnoj, zahvaća li rana dublja tkiva i treba li bolničko liječenje. Krvne pretrage mogu pomoći kada pregled nije jasan, ali nijedna vrijednost sama ne potvrđuje ni isključuje infekciju.

Ako je potrebno utvrditi uzročnika, odnosno mikroorganizam koji je izazvao infekciju, bolji je uzorak tkiva iz očišćene rane nego površinski bris. Površina može sadržavati bakterije koje ne uzrokuju stvarnu infekciju. Uzorak se zato uzima nakon čišćenja i uklanjanja površinskih naslaga.

Kada postoji sumnja da je infekcija došla do kosti, liječnik može sterilnom tupom sondom provjeriti dodiruje li rana kost. Obično se učini i obična rendgenska snimka. Rana snimka može biti uredna, pa se ponekad ponavlja nakon nekoliko tjedana ako sumnja ostaje.

Magnetska rezonancija koristi se kada pregled, rendgenska snimka i krvne pretrage ne daju jasan odgovor. Ona prikazuje i kost i meka tkiva te može pokazati duboki apsces. U odabranim slučajevima uzima se uzorak kosti jer on najpouzdanije pokazuje koji mikroorganizam uzrokuje koštanu infekciju.

Što očekivati tijekom liječenja

Liječenje ovisi o dubini i težini infekcije. Blaga infekcija često se može liječiti izvan bolnice uz redovite kontrole. Teža infekcija, loša cirkulacija, potreba za zahvatom ili nemogućnost sigurne njege kod kuće mogu zahtijevati bolničko liječenje.

Antibiotik se u početku bira prema najvjerojatnijim uzročnicima i težini stanja. Kada stigne nalaz uzorka, terapija se može suziti. Cilj nije koristiti najjači lijek, nego najprikladniji lijek u najkraćem razdoblju koje je dovoljno za povlačenje infekcije.

Infekcija kože i mekih tkiva često se liječi približno jedan do dva tjedna. Dulje liječenje može biti potrebno ako je proces opsežan, sporo se povlači ili je cirkulacija izrazito loša. Infekcija kosti obično zahtijeva više tjedana liječenja, a procjena uspjeha nastavlja se mjesecima nakon završetka terapije.

Ako postoji apsces, mrtvo tkivo ili infekcija pod pritiskom, potreban je kirurški zahvat kojim se gnoj drenira i uklanja tkivo koje se ne može oporaviti. Kod slabog dotoka krvi uključuje se tim za krvne žile. Ponekad se drenaža i poboljšanje cirkulacije moraju vremenski uskladiti.

Obloga, čišćenje i rasterećenje ostaju važni, ali ne liječe samostalno duboku infekciju. Napredak se procjenjuje prema povlačenju crvenila, otekline i iscjetka, općem stanju te, kod koštane infekcije, dodatnim nalazima. Ako nema poboljšanja, liječnik ponovno traži apsces, lošu cirkulaciju, zahvaćenu kost ili pogrešno odabran uzročnik.

Shematski prikaz odgovora na liječenje u tri koraka na istom tabanu: široko crvenilo s gnojnim ulkusom, povlačenje crvenila i čišće granulacijsko dno te mala granulacijska rana s normalnom okolnom kožom. — Odgovor na liječenje procjenjuje se prema povlačenju crvenila i otekline, smanjenju iscjetka i pojavi granulacijskog tkiva, a ne prema ponovljenim brisovima.

Odgovor na liječenje procjenjuje se prema povlačenju crvenila i otekline, smanjenju iscjetka i pojavi granulacijskog tkiva, a ne prema ponovljenim brisovima.

Kada se odmah obratiti liječniku

Istoga dana treba procijeniti sumnju na duboki apsces, gangrenu, nekrotizirajuću infekciju i teško smanjen dotok krvi. Ne čekajte redoviti termin ako je stopalo hladno, izrazito blijedo ili tamno, ako se bol naglo pojačala ili ako rana brzo napreduje.

U roku od 24 do 72 sata javite se zbog novog gnojnog iscjetka, širenja crvenila, sve dublje rane, vidljive kosti, otečenog prsta ili izostanka poboljšanja nakon početka liječenja. Ranija procjena potrebna je i kada ne možete sigurno provoditi previjanje ili koristiti propisano rasterećenje.

Kod neuropatije nemojte čekati bol. Ozbiljna infekcija može napredovati gotovo bezbolno. Ako niste sigurni je li promjena hitna, opišite zdravstvenom djelatniku kada je nastala, koliko se brzo mijenja i postoje li opći simptomi.

Kako spriječiti povratak nakon smirivanja infekcije

Povlačenje infekcije nije isto što i uklanjanje uzroka rane. Ako ostanu povećan pritisak, deformacija, tvrda koža ili loša obuća, koža se može ponovno otvoriti. Nakon zatvaranja rane nastavite s pregledima i propisanom zaštitom stopala.

Terapijsku obuću i rasteretnu napravu koristite onako kako je dogovoreno. Posebno je važno zaštititi stopalo u kući, jer se i ondje napravi velik broj koraka. Prije obuvanja pregledajte unutrašnjost cipele i čarape.

Svakodnevno tražite novo crvenilo, toplinu, mjehur, pukotinu ili krv ispod kalusa. Takva promjena često prethodi novom ulkusu. Javljanje prije otvaranja kože jednostavnije je i sigurnije od liječenja nove infekcije.

Nakon osteomijelitisa, odnosno infekcije kosti, praćenje traje najmanje nekoliko mjeseci nakon završetka terapije. Ako se ista regija ponovno otvori, liječnik procjenjuje je li riječ o povratku stare infekcije ili novoj ozljedi.

Dogovorite tko će pomoći ako ne možete vidjeti taban, mijenjati oblogu ili doći na kontrolu. Dobar plan mora biti izvediv u vašem domu. Brzo prijavljivanje promjene, dosljedno rasterećenje i redovita procjena cirkulacije najvažniji su za očuvanje stopala.