Infekcija dijabetičkog stopala: od kliničke dijagnoze do očuvanja ekstremiteta

Infekcija dijabetičkog stopala nije mikrobiološki nalaz, nego klinički sindrom u kojem mikroorganizmi prodiru u tkivo i izazivaju upalni odgovor domaćina. Svaki otvoreni ulkus sadržava mikroorganizme, ali kolonizacija ne zahtijeva antibiotik. Presudna je razlika između prisutnosti bakterija na površini i invazije tkiva koja ugrožava stopalo, ekstremitet ili život bolesnika.

Klinička težina infekcije određuje mjesto liječenja, hitnost kirurgije, širinu početne antimikrobne terapije i potrebu za vaskularnom intervencijom. Smjernica IWGDF (engl. International Working Group on the Diabetic Foot, Međunarodna radna skupina za dijabetičko stopalo)/IDSA (engl. Infectious Diseases Society of America, Američko društvo za infektivne bolesti) iz 2023. zato inzistira na istodobnoj procjeni infekcije, dubine, perfuzije, potrebe za kontrolom izvora i mogućeg osteomijelitisa. Liječenje usmjereno samo na antibiotik ima veću vjerojatnost neuspjeha ako nisu riješeni nekroza, apsces, ishemija, mehaničko opterećenje i metabolička nestabilnost.

Infekcija kao klinička dijagnoza, a ne rezultat brisa

Kolonizacija je očekivana prisutnost mikroorganizama na površini otvorene rane bez dokaza invazije tkiva. Infekcija nastaje kada se mikroorganizmi umnažaju u tkivu i izazovu lokalnu ili sistemsku upalu. Klinički orijentir je prisutnost najmanje dvaju lokalnih znakova: otekline ili induracije, eritema, osjetljivosti ili boli, lokalno povišene temperature i gnojnog iscjetka. Ako tih znakova nema, pozitivan bris ne pretvara ulkus u inficirani ulkus. Takav ulkus ne treba liječiti antibiotikom samo radi prevencije infekcije ili ubrzavanja zatvaranja.

Neuropatija, ishemija i poremećaj imunološkog odgovora mogu ublažiti uobičajene znakove upale. Odsutnost boli, vrućice ili leukocitoze zato ne isključuje ozbiljnu infekciju. Ako je klinički pregled nejasan ili teško protumačiv, smjernica savjetuje dopunsku procjenu C-reaktivnog proteina, sedimentacije eritrocita ili prokalcitonina. Ti pokazatelji ne služe kao samostalni dijagnostički test, nego kao pomoć kada klinički nalaz ne daje pouzdan odgovor.

Infekcija se može širiti iz ulkusa prema fascijama, tetivama, mišićima, zglobovima i kosti. Anatomski prostori stopala međusobno komuniciraju, a nakupljanje gnoja pod tlakom dodatno smanjuje kapilarnu perfuziju. Ako postoje fluktuacija, krepitacije, nekroza, progresivna diskoloracija ili bol nesrazmjerna površinskom nalazu, treba pretpostaviti dublji proces dok se ne dokaže suprotno.

Periferna arterijska bolest pogoršava i dijagnozu i liječenje. U svake osobe s infekcijom i mogućom ishemijom perfuziju treba procijeniti što prije, jer istodobna infekcija i ishemija znatno povećavaju rizik necijeljenja i amputacije. Smjernica ovu povezanost podupire snažnim kliničkim upozorenjem, iako je sigurnost dokaza za dio dijagnostičkih preporuka niska.

Perfuziju se procjenjuje kombinacijom nalaza: palpacijom pulzacija, mjerenjem tlaka na gležnju i prstu te, prema dostupnosti, transkutanim tlakom kisika. Kod medijalne kalcifikacije vrijednosti na gležnju mogu biti lažno visoke, pa normalan omjer ne isključuje ishemiju. Kada nalaz upućuje na kritično smanjenu perfuziju, vaskularnu procjenu ne treba odgađati do završetka antimikrobne terapije.

Klinička procjena, klasifikacija i diferencijalna dijagnoza

IWGDF/IDSA stupnjevanje određuje hitnost

Neinficirani ulkus nema lokalne ni sistemske znakove infekcije. Blaga infekcija ograničena je na kožu i površinsko potkožno tkivo, bez sistemskih manifestacija, a eritem se proteže više od 0,5 cm, ali manje od 2 cm od ruba rane. Umjerena infekcija nema sistemsku nestabilnost, ali eritem doseže najmanje 2 cm ili su zahvaćene dublje strukture, poput tetive, mišića, zgloba ili kosti. Teška infekcija podrazumijeva infekciju stopala uz najmanje dva kriterija sistemskog upalnog odgovora.

Osteomijelitis se označava dodatkom slova O uz umjereni ili teški stupanj. To ne znači da je svaki osteomijelitis razlog za hospitalizaciju. Klinički stabilna osoba bez opsežne infekcije mekih tkiva može se liječiti ambulantno ako su dostupni dijagnostika, pouzdano praćenje, odgovarajuća terapija i brzo ponovno javljanje.

Hospitalizaciju treba razmotriti kod svake teške infekcije te kod umjerene infekcije udružene s važnim komorbiditetima, osobito perifernom arterijskom bolešću. Dodatni orijentiri su metabolička ili hemodinamska nestabilnost, potreba za intravenskom terapijom, nedostupna ambulantna dijagnostika, teška ishemija, potreba za većim kirurškim zahvatom, neuspjeh ambulantnog liječenja ili nemogućnost sigurnog zbrinjavanja kod kuće.

Stanja koja mogu oponašati infekciju

Eritem i toplina nisu specifični. Akutna Charcotova neuroosteoartropatija obično uzrokuje jednostrano toplo, crveno i otečeno neuropatsko stopalo, često bez otvorene rane i bez izražene sistemske reakcije. Celulitis je vjerojatniji kada je upala povezana s prekidom kožne barijere i progresivnim širenjem iz područja ulkusa. Oba stanja mogu postojati istodobno, pa sumnja na jedno ne smije automatski isključiti drugo.

Giht je najčešće naglo nastala, zglobno ograničena upala. Venska staza daje difuzniji edem i kronične kožne promjene, dok duboka venska tromboza zahvaća širi segment ekstremiteta i zahtijeva vaskularnu ultrazvučnu potvrdu. Trauma, hematom i prijelom moraju se razmotriti i bez jasne boli zbog neuropatije. Kontaktni dermatitis češće prati oblik obloge ili ljepila i ne širi se iz dubine rane.

Kod atipičnog tijeka treba razmotriti upalne dermatoze, vaskulitis i malignu ulceraciju. Klinički orijentiri su neobična lokalizacija, podminirani ljubičasti rubovi, nesrazmjerna bol, ponavljano pogoršanje nakon debridmana ili izostanak napretka unatoč pravilno provedenom rasterećenju, vaskularnoj obradi i skrbi o rani. U takvim slučajevima biopsija ili ciljana specijalistička procjena imaju prednost pred ponavljanim empirijskim antibioticima.

Mikrobiološki uzorak i laboratorijski pokazatelji

Uzorak za mikrobiologiju uzima se kada postoji klinička sumnja na infekciju i kada rezultat može usmjeriti liječenje. Prije uzorkovanja ranu treba očistiti i ukloniti površinski detritus te nevitalno tkivo. Prednost ima aseptički uzet uzorak tkiva kiretažom ili biopsijom. Površinski bris lakše zahvaća kolonizatore i slabije predstavlja mikroorganizme u inficiranom tkivu.

Kod akutne, blage infekcije u osobe koja nedavno nije primala antibiotik i nema rizik neuobičajenih ili otpornih uzročnika, početno liječenje bez kulture može biti razumno. Ako je infekcija umjerena, teška, kronična, prethodno liječena ili ne odgovara na terapiju, kvalitetan uzorak postaje znatno važniji. Ponavljanje kulture opravdano je kod neuspjeha na prividno odgovarajuće liječenje, ali nalaz novog otpornog mikroorganizma treba tumačiti oprezno jer može predstavljati kontaminaciju.

Konvencionalna kultura ostaje prva metoda identifikacije uzročnika. Molekularne metode otkrivaju veći broj mikroorganizama, ali trenutačno ne razlikuju pouzdano žive od mrtvih stanica ni kolonizatore od klinički važnih uzročnika. Smjernica snažno preporučuje konvencionalnu mikrobiologiju kao prvi izbor; sigurnost dokaza procijenjena je umjerenom.

Laboratorijski upalni pokazatelji imaju pomoćnu ulogu. Normalan broj leukocita čest je i ne isključuje infekciju. C-reaktivni protein brže raste i pada od sedimentacije, dok sedimentacija može biti povišena zbog anemije ili bubrežne bolesti. Ako je pregled jasan, biomarkeri ne trebaju potvrđivati očitu infekciju niti određivati njezin stupanj. Ako je pregled dvosmislen, njihova kombinacija s kliničkim nalazom može smanjiti rizik poddijagnosticiranja ili pretjeranog liječenja.

Vrijednosti upalnih pokazatelja korisnije su kao niz nego kao pojedinačan nalaz: padajući trend uz kliničko poboljšanje podupire odgovor na liječenje, a izostanak pada nakon kontrole izvora upućuje na zaostalu infekciju, kolekciju ili zahvaćenu kost. Naglo pogoršanje kontrole glikemije bez drugog objašnjenja može biti prvi znak infekcije u osobe s otupljenim upalnim odgovorom.

Osteomijelitis stopala: dijagnostički slijed bez prečaca

Početna procjena kombinira tri izvora podataka

Na osteomijelitis treba posumnjati kod ulkusa koji traje više tjedana, širok je ili dubok, nalazi se iznad koštane prominencije, pokazuje vidljivu kost ili je udružen s otečenim „kobasičastim” prstom. Početni paket čine test dodirom kosti sterilnom tupom sondom, obična radiografija i jedan od upalnih pokazatelja. Nijedan od tih nalaza samostalno nije dovoljan za pouzdano potvrđivanje ili isključivanje koštane infekcije.

Pozitivan test dodirom kosti podupire dijagnozu u osobe s visokim prethodnim rizikom, dok negativan test pomaže isključivanju u niskorizičnom slučaju. Pouzdanost ovisi o iskustvu izvođača, mjestu i etiologiji ulkusa. Ako izvođač nije uvježban, rezultat ne treba koristiti kao odlučujući.

Običnu radiografiju treba učiniti pri početnoj sumnji jer može pokazati eroziju korteksa, gubitak trabekularnog uzorka, periostalnu reakciju, plin u dubokim tkivima ili strano tijelo. Rana radiografija može biti uredna. Ako sumnja ostaje visoka, a prvi nalaz nije dijagnostički, snimanje se može ponoviti za dva do tri tjedna.

Kada su potrebni magnetska rezonancija i uzorak kosti

Magnetska rezonancija preporučuje se kada nakon kliničkog pregleda, radiografije i laboratorijskih nalaza ostaje dvojba. Ona istodobno prikazuje kost, zglobove, meka tkiva i moguće kolekcije, što je važno za planiranje zahvata. Reaktivni edem nakon traume, operacije ili Charcotove neuroosteoartropatije može smanjiti specifičnost, pa je koristan pregled iskusnog mišićno-koštanog radiologa.

Kada magnetska rezonancija nije moguća, mogu se razmotriti pozitronska emisijska tomografija, scintigrafija označenih leukocita ili jednofotonska emisijska računalna tomografija. Ova je preporuka uvjetna zbog ograničene dostupnosti, troška i potrebne stručnosti.

Aseptički uzorak kosti, uzet perkutano kroz intaktnu kožu ili intraoperativno, najizravniji je način utvrđivanja uzročnika osteomijelitisa. Podudarnost kulture mekog tkiva i kosti često je ograničena. Smjernica uzimanje kosti preporučuje uvjetno, uz umjerenu sigurnost dokaza, jer postupak nije svugdje dostupan i nije dokazano da njegova rutinska primjena poboljšava svaki klinički ishod.

Podudarnost nalaza kosti i površinskih uzoraka ograničena je, pa uzorak mekog tkiva ne zamjenjuje uzorak kosti kada odluka o trajanju terapije ovisi o uzročniku u kosti. Kad je izvedivo i klinički sigurno, uzorak se planira nakon razdoblja bez antibiotika kako bi nalaz bio tumačiv; kod teške infekcije to razdoblje se ne čeka.

Antimikrobno liječenje: najkraći učinkovit put do ciljane terapije

Klinički neinficirani ulkus ne smije se liječiti lokalnim ni sistemskim antibiotikom radi ubrzavanja cijeljenja ili sprječavanja buduće infekcije. Otvorena rana gotovo uvijek daje pozitivan mikrobiološki nalaz, ali liječenje kolonizacije izlaže bolesnika nuspojavama, interakcijama, trošku i selekciji otpornosti bez dokazane koristi.

Početni antibiotik bira se prema težini infekcije, vjerojatnim uzročnicima, prethodnim kulturama, nedavnom liječenju, alergijama, bubrežnoj i jetrenoj funkciji, interakcijama, lokalnoj otpornosti i mogućnosti ambulantnog praćenja. Kod blage infekcije u umjerenoj klimi, bez nedavne antibiotske terapije, početno je dovoljno pokriti aerobne gram-pozitivne uzročnike. Empirijsko pokrivanje bakterije Pseudomonas aeruginosa ne preporučuje se rutinski u umjerenim klimatskim područjima. Iznimku smjernica razmatra kod umjerene ili teške infekcije u tropskim i suptropskim područjima ako je taj uzročnik nedavno izoliran s istoga mjesta.

Nakon dobivenog nalaza terapiju treba suziti na najrelevantnije uzročnike, uz preferiranje najsigurnijeg i najmanje invazivnog djelotvornog puta. Ne postoji jedna klasa antibiotika koja je općenito superiorna za sve infekcije dijabetičkog stopala. Smjernica snažno podupire uporabu režima čija je učinkovitost potvrđena u randomiziranim ispitivanjima, ali izbor mora ostati individualiziran prema mikrobiologiji i bolesniku.

Infekcija kože i mekih tkiva obično se liječi jedan do dva tjedna. Nakon kirurškog debridmana umjerene ili teške infekcije smjernica zasebno navodi približno deset dana, ali ta se procjena temelji na jednom pilot-istraživanju i predstavlja slabu preporuku. Liječenje se može produljiti na tri do četiri tjedna ako je infekcija opsežna, sporo se povlači ili je prisutna teška arterijska bolest; ta je preporuka uvjetna i počiva na slabijim dokazima. Ako znakovi infekcije nisu nestali nakon četiri tjedna prividno odgovarajućeg liječenja, ne treba automatski nastaviti isti antibiotik. Potrebno je ponovno procijeniti apsces, nekrozu, ishemiju, osteomijelitis, pridržavanje terapije i točnost početne dijagnoze.

Kod osteomijelitisa bez resekcije inficirane kosti smjernica razmatra šest tjedana terapije. Nakon manje amputacije uz pozitivan rub kosti može se razmotriti do tri tjedna. Te su preporuke uvjetne i temelje se na ograničenim podatcima. Remisija osteomijelitisa procjenjuje se tek nakon najmanje šest mjeseci praćenja od završetka antibiotika.

Put primjene bira se prema težini infekcije i svojstvima lijeka, a ne prema navici. Teška infekcija i nestabilan bolesnik zahtijevaju početno parenteralno liječenje, dok se kod stabilnog tijeka i uzročnika osjetljivog na lijek s dobrom bioraspoloživošću može prijeći na peroralni put. Prijelaz se procjenjuje uz kliničko poboljšanje, mogućnost uzimanja lijeka i podnošljivost, a trajanje se računa od kirurške kontrole izvora, ne od prvoga pregleda.

Kontrola izvora, perfuzija i odluka o hospitalizaciji

Infekcija pod tlakom ne može se pouzdano izliječiti samo antibioticima. Hitna kirurška konzultacija potrebna je kod teške infekcije ili umjerene infekcije s opsežnom gangrenom, nekrotizirajućim procesom, sumnjom na duboki apsces, sindromom odjeljka ili teškom ishemijom. Ako je prisutna gnojna kolekcija, dekompresija i drenaža obično se ne smiju odgađati.

Kod umjerene i teške infekcije treba razmotriti rani zahvat, najčešće unutar 24 do 48 sati, radi uklanjanja inficiranog i nekrotičnog tkiva. Ova je preporuka uvjetna jer se oslanja pretežno na retrospektivne podatke, ali odgađanje u progresivnoj dubokoj infekciji nosi jasnu kliničku opasnost.

Ako su infekcija i periferna arterijska bolest prisutne zajedno, potreban je žuran dogovor kirurga i vaskularnog stručnjaka o redoslijedu drenaže i revaskularizacije. Najprije se rješava neposredna prijetnja, ali plan mora obuhvatiti obje komponente. Procjena pulseva sama nije dovoljna; potrebni su neinvazivni hemodinamski testovi i odgovarajuće stupnjevanje ugroženosti ekstremiteta.

Osteomijelitis se može liječiti resekcijom inficirane kosti uz sistemski antibiotik. Liječenje bez operacije može se razmotriti samo u pažljivo odabranom osteomijelitisu prednjeg dijela stopala kada nema potrebe za hitnom incizijom i drenažom, nema periferne arterijske bolesti i kost nije izložena. Smjernica oba pristupa podupire uvjetno, uz nisku sigurnost dokaza.

Hospitalizacija nije obvezna samo zato što je utvrđen osteomijelitis. Razlozi za prijam su teška infekcija, važna komorbidnost, nestabilnost, potreba za intravenskom terapijom, složena dijagnostika, hitna kirurgija, teška ishemija, neuspjeh ambulantnog liječenja ili nemogućnost sigurne njege i nadzora kod kuće.

Algoritam odlučivanja, praćenje i česte pogreške

Algoritam od prvog pregleda do kontrole

Kriteriji hitnosti i pogreške koje mijenjaju ishod

Smjernica ne propisuje jedinstven rok za svaki stabilni umjereni slučaj, pa se termin prilagođava kliničkom nalazu i dostupnosti tima.

Kontrolni popis pri prvom pregledu

• Opisati ranu: mjesto, veličinu, dubinu, podminiranost, dno rane i iscjedak.
• Zabilježiti lokalne znakove infekcije i njihov doseg u odnosu na rub rane.
• Provjeriti sistemske znakove: temperaturu, puls, tlak, svijest i metaboličku stabilnost.
• Procijeniti perfuziju: pulzacije, tlak na gležnju i prstu te po potrebi transkutani tlak kisika.
• Procijeniti osjet i deformaciju te utvrditi mehanizam koji je doveo do rane.
• Odrediti klinički stupanj težine infekcije i potrebu za istodnevnom kirurškom procjenom.
• Uzeti uzorak tkiva nakon čišćenja rane kada nalaz može promijeniti liječenje.
• Razmotriti radiografiju i test dodirom kosti kod sumnje na zahvaćanje kosti.
• Dogovoriti rasterećenje, plan obloge i termin kontrole s jasnim kriterijima ponovnog javljanja.