Infekcije kirurškog mjesta: prevencija, dijagnostika i liječenje

Što je infekcija kirurškog mjesta i zašto definicija mora biti precizna

Infekcija kirurškog mjesta (engl. surgical site infection, SSI) jest infekcija povezana s operacijskim zahvatom koja može zahvatiti različite anatomske razine. Najvažnija praktična podjela razlikuje površinsku incizijsku infekciju, duboku incizijsku infekciju te infekciju organa ili prostora. Taj koncept nalazimo u EWMA (engl. European Wound Management Association, Europsko udruženje za liječenje rana) dokumentu iz 2020., aktualnom ECDC (engl. European Centre for Disease Prevention and Control, Europski centar za sprječavanje i kontrolu bolesti) protokolu te u kriterijima američkog CDC-a (engl. Centers for Disease Control and Prevention, Centri za kontrolu i prevenciju bolesti) i njegove mreže NHSN (engl. National Healthcare Safety Network, Nacionalna mreža za sigurnost u zdravstvenoj skrbi).

Aktualni ECDC protokol iz 2025. za epidemiološki nadzor definira površinski SSI unutar 30 dana. Za duboki SSI i SSI organa ili prostora primjenjuje 30 dana kada nema implantata, odnosno 90 dana kada je implantat ostavljen. CDC/NHSN 2026. također koristi razdoblja od 30 ili 90 dana prema kategoriji zahvata, pri čemu se površinske infekcije prate 30 dana.

To je važna promjena u odnosu na stariji koncept od jedne godine kod implantata koji se još može pronaći u literaturi, uključujući EWMA dokument iz 2020.

Postoji i hrvatska regulatorna posebnost. Pravilnik o sprečavanju i suzbijanju bolničkih infekcija iz 2012. postoperativnu infekciju kao infekciju povezanu sa zdravstvenom skrbi vremenski veže uz mjesec dana nakon operacije, odnosno godinu dana kod ugrađenog implantata. Istodobno isti Pravilnik propisuje da metodologija praćenja treba biti usklađena s metodologijom ECDC-a. Budući da je ECDC protokol u međuvremenu izmijenjen, za formalni epidemiološki nadzor treba primjenjivati aktualni nacionalni odnosno institucijski postupnik i ne izvoditi vlastitu pravnu interpretaciju.

Rizik počinje prije incizije: bolesnik, zahvat i mikroorganizmi

Infekcija kirurškog mjesta rijetko je posljedica jednog izoliranog čimbenika. Rizik nastaje iz odnosa bolesnika, vrste i trajanja zahvata, mikrobnog opterećenja, kirurške tehnike i kvalitete perioperativne skrbi. Upravo se taj odnos u EWMA dokumentu prikazuje kroz tri međusobno povezana područja: bolesnik, kirurški postupak i mikroorganizmi.

Aktualni ECDC podaci dobro pokazuju zašto nije korektno govoriti o jednoj učestalosti SSI-ja. U izvješću objavljenom u srpnju 2026., koje obuhvaća podatke za 2023. iz 12 država članica Europske unije i jedne države Europskoga gospodarskog prostora, prijavljeno je 6254 SSI-ja nakon 421 397 zahvata. Udio se kretao od 0,4 % nakon laminektomije do 10,2 % nakon otvorenih operacija kolona. To nisu procjene za sve operacije niti za cijelu Europu, nego podaci iz europskog sustava nadzora za određene vrste zahvata.

Čimbenici na strani bolesnika

Posebno su važni šećerna bolest i perioperativna hiperglikemija, pretilost, pothranjenost, pušenje, imunosupresija, ozbiljne komorbidnosti te poremećena perfuzija. Rizik nije jednak u svakog bolesnika i utjecaj pojedinog čimbenika ovisi o zahvatu.

Čimbenici na strani zahvata

Važni su stupanj kontaminacije operacijskog polja, duljina i složenost operacije, hitnost zahvata, prisutnost devitaliziranog tkiva ili hematoma, stvaranje mrtvog prostora, strano tijelo odnosno implantat te kvaliteta hemostaze i tkivne perfuzije. ECDC i CDC i dalje uključuju klasifikaciju operacijske rane i druge proceduralne čimbenike u nadzornu stratifikaciju rizika.

Klasa operacijske rane

Klasa operacijske rane opisuje mikrobno opterećenje polja u trenutku zahvata i ulazi u stratifikaciju rizika u sustavima nadzora. Ona ne opisuje kvalitetu rada tima, nego okolnosti zahvata, i pomaže da se očekivani rizik tumači realno.

Prevencija: perioperativni paket važniji je od jedne intervencije

Prevencija SSI-ja počinje prije ulaska u operacijsku dvoranu. Najbolji rezultati ne proizlaze iz jednog antimikrobnog proizvoda, nego iz dosljednog provođenja niza provjerenih mjera. Smjernice Svjetske zdravstvene organizacije obuhvaćaju 29 preporuka iz preoperativnog, intraoperativnog i postoperativnog razdoblja, a aktualni zajednički dokument društava SHEA (engl. Society for Healthcare Epidemiology of America, Američko društvo za bolničku epidemiologiju), IDSA (engl. Infectious Diseases Society of America, Američko društvo za infektivne bolesti) i APIC (engl. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Udruga stručnjaka za kontrolu infekcija i epidemiologiju) mjere dijeli na temeljne postupke i dodatne pristupe za odabrane skupine.

Priprema bolesnika i kože

Prije operacije bolesnika treba savjetovati o tuširanju ili kupanju sapunom. Dlaka na mjestu operacije ne uklanja se rutinski; ako ometa zahvat, preferira se uklanjanje koje minimalno traumatizira kožu, najčešće električnim šišačem. Rutinsko brijanje britvicom povećava mikrotraumu kože i nije preporučeni standard.

Dekolonizacija bakterije Staphylococcus aureus nije univerzalna mjera za svakog kirurškog bolesnika. NICE (engl. National Institute for Health and Care Excellence, britanski Nacionalni institut za zdravstvenu i socijalnu skrb) preporučuje razmotriti intranazalni mupirocin uz pranje klorheksidinom prije zahvata kod kojih je S. aureus relevantan uzročnik, uzimajući u obzir vrstu zahvata, individualni rizik i lokalnu epidemiologiju. Aktualni američki konsenzus također najjače podatke nalazi za mupirocin i klorheksidin u odabranim populacijama, osobito u ortopedskoj i kardiokirurškoj praksi.

Kirurško polje neposredno prije incizije priprema se odgovarajućim antiseptikom. Aktualne preporuke daju prednost alkoholnim antiseptičkim pripravcima kada anatomsko mjesto i sigurnosni uvjeti dopuštaju uporabu alkohola; podaci često favoriziraju kombinaciju klorheksidina i alkohola, ali izbor mora uzeti u obzir mjesto primjene, kontraindikacije i lokalni protokol.

Antibiotska profilaksa

Antibiotska profilaksa mora koristiti odgovarajući lijek, dozu i vrijeme primjene za konkretan zahvat. SHEA/IDSA/APIC preporučuje početak primjene unutar jednog sata prije incizije za većinu lijekova, uz pravodobno ponavljanje doze kod dugih operacija ili značajnog gubitka krvi. Posebno je važna aktualna preporuka da se profilaktički antibiotik prekine nakon zatvaranja incizije; nastavak profilakse zbog prisutnosti drena nije pokazao korist u smanjenju SSI-ja, a povećava rizik neželjenih učinaka i antimikrobne rezistencije.

Praktično to znači tri odluke. Prva je odabir lijeka prema očekivanim uzročnicima za konkretan zahvat i prema dokumentiranoj preosjetljivosti. Druga je doza prilagođena tjelesnoj masi, jer standardna doza kod izražene pretilosti može dati preniske koncentracije u tkivu. Treća je ponavljanje doze tijekom dugoga zahvata ili nakon velikoga gubitka krvi, prema poluvijeku odabranog lijeka.

Ostale važne komponente uključuju održavanje normotermije, odgovarajuću perfuziju, izbjegavanje značajne hiperglikemije, kvalitetnu kiruršku tehniku, pravodobnu hemostazu, ograničavanje devitaliziranog tkiva i mrtvog prostora te korištenje kontrolnih lista i perioperativnih paketa mjera.

Razina dokaza·Visoka do umjerena · WHO 2018, SHEA/IDSA/APIC 2022, NICE NG125, EWMA 2020Najčvršća je potpora za dosljedno provođenje standardnih perioperativnih postupaka. Dokazi za posebne obloge, antimikrobne materijale i profilaktičku terapiju negativnim tlakom ovise o populaciji i riziku te ih ne treba generalizirati na sve kirurške incizije.

Jedan važan primjer razvoja dokaza je terapija negativnim tlakom preko zatvorene incizije (ciNPWT). EWMA je 2020. opravdano naglašavala nesigurnost i nisku kvalitetu tada dostupnih podataka. Noviji SHEA/IDSA/APIC dokument, nakon dodatnih studija, svrstava negativnotlačne obloge među dodatne pristupe za bolesnike koji mogu imati korist, uz umjerenu kvalitetu dokaza. To nije argument za rutinsku primjenu na svaku inciziju, nego primjer kako se preporuka mijenja s razvojem dokaza.

Kada posumnjati na SSI: klinička procjena i diferencijalna dijagnoza

SSI je prije svega klinički problem. Sve operacijske rane prolaze kroz ranu upalnu fazu cijeljenja, pa blaga osjetljivost, ograničena oteklina i diskretno crvenilo neposredno nakon operacije nisu automatski infekcija. Problem nastaje kada znakovi odstupaju od očekivanog tijeka: bol raste umjesto da se smanjuje, eritem se širi, nastaju nova toplina i induracija, pojavljuje se gnojni eksudat, rana se razdvaja ili se bolesnik sistemski pogoršava.

Diferencijalna dijagnoza

Promjene operacijske rane koje mogu oponašati ili pratiti SSI uključuju:

• normalnu postoperativnu upalnu reakciju
• serom
• hematom
• neinfektivnu dehiscenciju rane
• ishemiju i nekrozu rubova
• kontaktnu ili alergijsku reakciju na ljepilo, antiseptik ili oblogu
• lokalnu reakciju na šav (tzv. stitch abscess)
• limforeju
• postoperativni edem
• nekrotizirajuću infekciju mekih tkiva
• duboku infekciju uz implantat ili infekciju organa odnosno prostora

CDC/NHSN posebno upozorava da samo celulitis bez drugih kriterija i izolirani mali apsces uz šav ne zadovoljavaju njihove kriterije za površinski incizijski SSI. To je nadzorno pravilo, ali dobro ilustrira zašto treba razlikovati lokalnu reakciju od pravog SSI-ja.

Laboratorijski nalazi poput leukocita, C-reaktivnog proteina i drugih upalnih biljega mogu poduprijeti procjenu, ali nisu dovoljno specifični za samostalno postavljanje ili isključivanje dijagnoze. Kod duboke infekcije ili infekcije organa i prostora slikovna dijagnostika (ultrazvuk, računalna tomografija ili druga modalnost prema anatomiji) može biti presudna za dokaz kolekcije, dubine zahvaćanja ili komplikacije.

Mikrobiološka dijagnostika: uzorak mora odgovoriti na kliničko pitanje

Jedna od najčešćih pogrešaka u skrbi za rane jest zamjena mikrobiološkog nalaza za dijagnozu infekcije. Koža i otvorena rana nisu sterilne. Pozitivan površinski bris može pokazati kolonizaciju, a ne patogene koji održavaju infekciju. EWMA posebno naglašava da mikrobiološki nalaz treba tumačiti zajedno s kliničkim znakovima. Kod duboke infekcije reprezentativniji su aspirat gnoja, duboko tkivo ili kirurški uzorak nego površinski bris.

Ako je uzorkovanje indicirano i bolesnik je klinički stabilan, uzorak je poželjno uzeti prije početka nove antibiotske terapije. Kod sumnje na sepsu ili brzo progresivnu infekciju uzimanje uzorka ne smije odgoditi hitno antimikrobno liječenje i kiruršku procjenu.

Kod površinske incizije bez značajne sekrecije kvalitetno uzet bris može imati određenu ulogu, ali mora se uzimati nakon čišćenja rane i ciljano iz reprezentativnog područja. EWMA opisuje Levineovu metodu kao jedan od standardiziranih načina površinskog uzorkovanja. Kod gnojne kolekcije, duboke incizijske infekcije, osteomijelitisa ili infekcije implantata uzorkovanje mora biti prilagođeno dubini problema.

Kod implantatnih infekcija često su potrebni višestruki duboki uzorci i specijalizirana mikrobiološka obrada. Odluku o obradi treba uskladiti s kirurgom i kliničkim mikrobiologom, posebno kada su prethodno primjenjivani antibiotici ili se sumnja na mikroorganizme niske virulencije.

Ne liječiti laboratorijski nalaz ako klinička slika ne pokazuje infekciju — i ne čekati savršeni mikrobiološki dokaz kod klinički nestabilnog bolesnika s ozbiljnom infekcijom.

Liječenje: kontrola izvora, antibiotik kada je indiciran i odgovarajuća lokalna skrb

Liječenje ovisi prije svega o dubini infekcije i postojanju kolekcije, nekroze, dehiscencije, implantata ili zahvaćanja organa odnosno prostora.

Kod ograničene površinske incizijske infekcije ponekad je najvažniji postupak otvaranje zahvaćenog dijela rane, uklanjanje odgovarajućih šavova ili spajalica i omogućavanje drenaže. Sistemski antibiotik nije automatski potreban u svakoj minimalnoj površinskoj infekciji; potreba ovisi o celulitisu, progresiji, sistemskim znakovima, komorbiditetima i cjelokupnoj kliničkoj slici.

Duboka incizijska infekcija zahtijeva znatno niži prag za kiruršku reviziju. Treba utvrditi integritet fascije, postojanje nekrotičnog tkiva, hematoma, apscesa i stranog materijala. Infekcija organa ili prostora može zahtijevati radiološku ili kiruršku drenažu, reoperaciju ili drugi oblik kontrole izvora.

Odabir antimikrobne terapije

Antimikrobna terapija bira se prema:

• anatomskoj lokalizaciji
• vrsti prethodnog zahvata
• očekivanim uzročnicima
• lokalnoj rezistenciji
• težini infekcije
• prethodnoj antimikrobnoj terapiji
• prisutnosti implantata
• alergijama te bubrežnoj i drugim relevantnim funkcijama
• rezultatu kvalitetno uzete mikrobiološke dijagnostike

Nakon dobivenih rezultata terapiju treba, kada je moguće, suziti na potreban spektar, a trajanje prilagoditi kliničkom odgovoru, dubini infekcije i uspješnosti kontrole izvora. EWMA izričito povezuje liječenje SSI-ja s antimikrobnim upravljanjem i upozorava na nepotrebnu uporabu antibiotika.

Lokalna terapija nije liječenje uzroka duboke infekcije

Obloga treba odgovoriti na potrebe rane: zaštititi tkivo, kontrolirati eksudat, održati odgovarajuće lokalno okruženje i smanjiti traumu pri promjeni. Međutim, nema dovoljno dokaza da bi se jedan tip napredne obloge rutinski proglasio najboljim za prevenciju SSI-ja na svim primarno zatvorenim incizijama. Svjetska zdravstvena organizacija i EWMA upozoravaju upravo na ograničenja takvih dokaza.

NICE preporučuje aseptičku non-touch tehniku pri promjeni obloge te sterilnu fiziološku otopinu za čišćenje tijekom prvih 48 sati. Prema toj smjernici bolesnici se mogu sigurno tuširati nakon 48 sati, uz uvjet da posebne kirurške upute, vrsta zatvaranja ili individualna situacija ne zahtijevaju drugačije postupanje. NICE također ne preporučuje rutinsku uporabu lokalnih antimikrobnih sredstava na primarno cijelećoj kirurškoj rani samo radi smanjenja rizika SSI-ja.

Infekcija povezana s implantatom

Kada je u zahvatu ostavljen implantat, infekcija se ne vodi samo prema dubini nego i prema vremenu od ugradnje, stabilnosti implantata i zrelosti biofilma. Mikroorganizmi na površini stranog materijala slabije su dostupni antimikrobnoj terapiji, pa sama terapija bez kirurške odluke često ne postiže trajnu kontrolu.

Kod rane postoperativne infekcije, orijentacijski unutar prvih nekoliko tjedana od ugradnje, uz stabilan implantat i mekano tkivo koje dopušta zatvaranje, moguć je pristup zadržavanja implantata uz temeljit debridman i izmjenu pokretnih dijelova, nakon čega slijedi ciljana antimikrobna terapija. Kod kasne ili kronične infekcije, labavog implantata, fistule ili opsežnoga oštećenja tkiva češće je potrebno uklanjanje ili zamjena implantata u jednom ili dva koraka.

Dijagnostika se u tim situacijama ne oslanja na površinski bris. Potrebni su višestruki duboki uzorci, po potrebi produljena kultivacija i dogovor s kliničkim mikrobiologom, osobito kada su prethodno primjenjivani antibiotici ili se sumnja na mikroorganizme niske virulencije. Odluka o strategiji je timska i uključuje kirurga, mikrobiologa i infektologa.

Razina dokaza·Umjerena · IDSA 2013 (arhivirana smjernica), SHEA/IDSA/APIC 2022, EWMA 2020Načelo odnosa vremena, stabilnosti implantata i kirurške strategije dobro je utemeljeno, ali izbor između zadržavanja i zamjene implantata ovisi o vrsti implantata, uzročniku i stanju bolesnika te se ne može generalizirati.

Algoritam odluke kod sumnje na infekciju kirurškog mjesta

CDC 2026. izričito traži aktivni, prospektivni nadzor koji uključuje i metode otkrivanja infekcija nakon otpusta, a ECDC upozorava da razlike u nadzoru nakon otpusta bitno utječu na zabilježene stope SSI-ja.

Dokumentiranje i nadzor nakon otpusta

Dio infekcija kirurškog mjesta klinički se očituje tek nakon otpusta, pa ishod ovisi o tome zna li bolesnik komu se javiti i postoji li organizirano praćenje. Praktično je unaprijed odrediti tko procjenjuje ranu nakon otpusta, u kojem roku i na koji način bolesnik može zatražiti izvanrednu procjenu.

Da bi liječenje bilo provjerljivo, zapis mora sadržavati podatke koji se kasnije mogu usporediti: razinu odnosno dubinu infekcije, nalaz incizije, provedene postupke kontrole izvora, vrstu i mjesto uzorkovanja, uvedenu antimikrobnu terapiju s datumom početka i planiranim trajanjem te datum ponovne procjene.

Kao mjerljivi ishodi u praksi se najčešće koriste udio zahvata s prijavljenom infekcijom prema klasi rane, vrijeme od prepoznavanja do kontrole izvora, trajanje antimikrobne terapije, potreba za reoperacijom i ponovni prijam. Bez podataka o razdoblju nakon otpusta te su brojke sustavno preniske.

Kada je hitno i gdje se najčešće griješi

Odmah

Hitna kirurška i medicinska procjena potrebna je kod:

• hemodinamske nestabilnosti ili kliničke sumnje na sepsu
• brzo progresivnog eritema, edema ili nekroze
• boli nesrazmjerne lokalnom nalazu
• krepitacija, bula ili drugih znakova moguće nekrotizirajuće infekcije
• fascijalne dehiscencije ili evisceracije
• sumnje na duboku infekciju ili infekciju organa i prostora uz sistemsko pogoršanje
• ozbiljne infekcije povezane s implantatom uz sistemske znakove

Unutar 24 sata

Procjena je potrebna kod novog gnojnog eksudata, progresivne dehiscencije, širećeg celulitisa, porasta lokalne boli uz temperaturu, sumnje na duboku kolekciju ili novih znakova infekcije oko drena ili implantata.

U 24 do 72 sata

Bolesnika treba ponovno procijeniti kada se lokalno crvenilo ili bol postupno povećavaju bez sistemskih znakova, kada eksudacija perzistira izvan očekivanog tijeka, kada rana ne napreduje očekivano ili kada postoji nejasna razlika između infekcije, seroma, hematoma, reakcije na materijal i poremećaja cijeljenja.

Česte pogreške

Česta pitanja