Ozljede uzrokovane pritiskom zbog medicinskih uređaja

Zašto su ozljede povezane s medicinskim uređajima zaseban klinički problem

Ozljeda uzrokovana pritiskom povezana s medicinskim uređajem nastaje kada uređaj namijenjen dijagnostici, liječenju, praćenju ili potpori funkcije tijela mehanički opterećuje kožu i dublja tkiva. To mogu biti maske za neinvazivnu ventilaciju, endotrahealni tubusi, nazalne kanile, sonde, kateteri, drenovi, cervikalni ovratnici, udlage, ortoze, elektrode, senzori, kompresijska pomagala i brojni drugi uređaji.

Međunarodna smjernica iz 2025. definira ove ozljede kao ozljede uzrokovane predmetima koji opterećuju kožu i tkivo. Oštećenje se često oblikom i rasporedom podudara s uređajem jer se veliko mehaničko opterećenje koncentrira na relativno malom dodirnom području između uređaja i kože. Isti mehanizam mogu izazvati i predmeti koji nemaju medicinsku namjenu, primjerice telefon, daljinski upravljač, nakit ili predmet zaboravljen ispod nepokretne osobe.

Koliko je problem čest

Ovo nije rijedak problem ograničen na pojedinačne slučajeve. Metaanaliza 28 opservacijskih istraživanja s ukupno 117 624 bolesnika procijenila je ukupnu incidenciju ozljeda povezanih s medicinskim uređajima na 19,3 %, ali uz izrazito veliku heterogenost među istraživanjima. Taj se postotak zato ne smije prenositi kao univerzalna incidencija za svaku ustanovu ili populaciju.

Djeca i novorođenčad posebno su ugroženi. Metaanaliza iz 2025. obuhvatila je 18 istraživanja i 15 991 hospitalizirano dijete te procijenila incidenciju na 11,0 % i prevalenciju na 12,6 %, također uz veliku heterogenost. Najviši rizik zabilježen je u neonatalnim i pedijatrijskim jedinicama intenzivnog liječenja, a često su bili uključeni uređaji za respiratornu potporu, praćenje i vaskularni pristup.

Ozljeda povezana s uređajem važan je pokazatelj sigurnosti jer uređaj često ne možemo jednostavno ukloniti. Maska mora održavati učinkovitu ventilaciju, endotrahealni tubus mora ostati sigurno pričvršćen, cervikalni ovratnik mora ograničiti pokretljivost, a kateter ili dren moraju zadržati svoju funkciju. Klinička odluka zato mora istodobno zaštititi kožu i očuvati medicinsku svrhu uređaja.

Kako uređaj oštećuje kožu, potkožno tkivo i sluznicu

Uređaj stvara žarišno mehaničko opterećenje. Tvrđi materijal pritišće mekšu kožu i potkožno tkivo te uzrokuje deformaciju stanica, kompresiju mikrocirkulacije i smanjenu limfnu drenažu. Ako se uređaj pomiče u odnosu na kožu, pridružuju se smične sile i trenje.

Rizik ovisi o međudjelovanju uređaja, bolesnika i organizacije skrbi.

Zašto se rizik mijenja tijekom primjene

Uređaj koji je pri postavljanju pravilno prilagođen može postati neodgovarajući nekoliko sati poslije ako nastane edem, promijeni se položaj bolesnika ili se cijev zategne. Zbog toga smjernica preporučuje ponovnu procjenu veličine, položaja i napetosti uređaja kod promjena tekućinskoga statusa, tjelesne mase, građe ili rasta djeteta.

Vlaga dodatno smanjuje otpornost kože. Znoj, slina i sekret mogu se zadržavati ispod maske ili pričvrsne trake, uzrokovati maceraciju i povećati osjetljivost na pritisak i smične sile. Upravljanje vlagom zato nije samo pitanje udobnosti, nego sastavni dio prevencije.

Koji uređaji i anatomska mjesta zahtijevaju posebnu pozornost

Svaki uređaj koji dodiruje kožu ili sluznicu može uzrokovati ozljedu. Najviše se ozljeda opisuje uz respiratorne uređaje, ali popis mogućih uzroka znatno je širi.

Kao što prikazuje shema, najviše se ozljeda pojavljuje na mjestima gdje tvrdi dio uređaja leži nad tankim slojem tkiva iznad kosti ili hrskavice.

Potrebno je pregledati i područja koja nisu odmah vidljiva: kožne pregibe, područje ispod kose, stražnju stranu vrata, prostor iza uha, sluznicu ispod tubusa te kožu na kojoj leži priključak ili cijev.

Procjena, rano prepoznavanje i klasifikacija

Početno stanje kože i sluznice treba procijeniti i dokumentirati prije postavljanja uređaja, kada je to klinički izvedivo. Zatim se redovito procjenjuju područje ispod uređaja, okolna koža, pričvrsne trake i sva mjesta na kojima cijev ili priključak dodiruju tijelo. Učestalost pregleda ne može se univerzalno odrediti jednim intervalom za sve uređaje. Povećava se kod edema, znojenja, krhke kože, smanjenoga osjeta, nemogućnosti prijavljivanja boli i uređaja koji stvaraju visoko lokalno opterećenje.

Procjena uključuje:

• boju u odnosu na uobičajeni ton kože
• blijeđenje ili neblijeđenje promjene nakon pritiska
• toplinu ili hladnoću
• tvrdoću, neuobičajenu mekoću ili spužvastu konzistenciju
• oteklinu
• vlažnost i maceraciju
• bol, pečenje, trnce ili nelagodu
• udubljenje nakon uklanjanja trake ili uređaja
• mjehur, eroziju, nekrozu ili otvorenu ranu
• stanje sluznice
• edem koji mijenja prilagodbu uređaja

Pigmentirana koža i bol kao rani znak

Na srednje i tamno pigmentiranoj koži početna ozljeda ne mora izgledati jarko crveno. Važniji mogu biti lokalno tamnjenje, promjena temperature, bol, edem i razlika u konzistenciji u odnosu na okolnu ili suprotnu stranu tijela.

Bol ili nelagoda mogu prethoditi vidljivoj ozljedi. Bolesnika koji može komunicirati treba izravno pitati osjeća li pritisak, pečenje, utrnulost ili bol ispod uređaja. Kod sedirane, intubirane ili neurološki oštećene osobe taj upozoravajući mehanizam izostaje.

Kako klasificirati već nastalu ozljedu

Ako je zahvaćena koža, ozljeda se klasificira istim međunarodnim sustavom koji se primjenjuje na druge ozljede uzrokovane pritiskom: stupanj 1–4, neklasificirajuća ozljeda ili duboka ozljeda tkiva. Oblik i lokalizaciju treba povezati s uređajem koji je uzrokovao oštećenje.

Ozljedi sluznice ne određuje se stupanj. Sluznica nema jednake anatomske slojeve kao koža, pa se ozljeda opisuje prema mjestu, opsegu, boji, ulceraciji, krvarenju, nekrozi i povezanome uređaju.

Diferencijalna dijagnoza

Hijerarhija prevencije: uređaj, koža, vlaga i organizacija skrbi

Prevencija ne započinje odabirom obloge, nego odabirom uređaja.

Međunarodna smjernica preporučuje da se pri izboru razmotre konstrukcija i materijal, odgovarajuća veličina i oblik te mogućnost pravilnoga postavljanja i pričvršćivanja. Ustanova treba raspolagati dovoljnim rasponom veličina i razviti protokole za najčešće uređaje.

Uređaj ukloniti čim prestane potreba

Potrebu za svakim uređajem treba redovito preispitivati. Uređaj koji više nije medicinski nužan treba ukloniti, a privremeni uređaj zamijeniti prikladnijim čim je to sigurno. Primjer je zamjena transportnoga cervikalnog ovratnika prikladnijim ovratnikom za akutnu skrb i njegovo uklanjanje čim više nije potreban.

Rasteretiti i poduprijeti uređaj

Cijevi ne smiju slobodno visjeti i povlačiti kožu. Potrebno ih je poduprijeti, osigurati dovoljnu duljinu prije promjene položaja bolesnika i spriječiti da priključci ili spremnici stvaraju vučnu silu.

Uređaj ili cijev ne bi smjeli ležati ispod bolesnika. Ako se to ne može izbjeći, potrebno je rasporediti opterećenje i zaštititi dodirno područje na način koji ne ometa funkciju uređaja.

Shema u nastavku usporedno prikazuje dvije česte pogreške — cijev koja leži izravno na koži i predebelu oblogu ispod čvrsto zategnute trake — i ispravnu izvedbu s poduprtom cijevi i tankom preventivnom oblogom.

Mijenjati mjesto, položaj ili vrstu uređaja

Kada je medicinski sigurno, treba:

• izmjenjivati mjesto senzora
• premještati cijev s jedne strane usta na drugu
• mijenjati položaj pričvrsnih elemenata
• izmjenjivati odgovarajuća respiratorna sučelja
• privremeno otpustiti pričvršćivanje radi pregleda
• ponovno prilagoditi uređaj nakon promjene edema

Pričvrsna traka mora biti zategnuta samo onoliko koliko je potrebno za održavanje položaja i funkcije. Prekomjerno zatezanje radi sprječavanja svakog propuštanja može povećati rizik oštećenja, dok prelabava maska može uzrokovati trenje i neuspjeh terapije.

Upravljati vlagom

Kožu i sluznicu treba održavati čistima i što sušima, bez agresivnog čišćenja. Mogu se razmotriti zaštitni filmovi, upijajući materijali i tkanine koje odvode vlagu, ali se svaki materijal mora mijenjati prije nego što postane mokar, tvrd ili sam postane izvor pritiska.

Preventivne obloge: korisna mjera, ali ne univerzalno rješenje

Međunarodna smjernica iz 2025. snažno preporučuje preventivnu oblogu ispod medicinskoga uređaja kada obloga ne ometa njegov položaj ili funkciju. Sigurnost dokaza ocijenjena je vrlo niskom. To znači da preporuka predstavlja kliničku odluku utemeljenu na cjelokupnoj procjeni koristi, rizika, izvedivosti i prihvatljivosti, ali ne dokazuje da je svaka obloga učinkovita ispod svakoga uređaja.

Razina dokaza·NPIAP/EPUAP/PPPIA 2025- Preventivna obloga ispod uređaja: snažna preporuka, vrlo niska sigurnost dokaza, samo kada ne ometa položaj ili funkciju uređaja. - Komercijalni sustav za pričvršćivanje endotrahealnog tubusa u odraslih: uvjetna preporuka, vrlo niska sigurnost dokaza. - Takav se sustav ne preporučuje tijekom pronacijskog položaja. - Izbor uređaja, početni i ponavljani pregled, uklanjanje uređaja, rasterećenje, podupiranje cijevi i upravljanje vlagom navedeni su kao izjave dobre kliničke prakse.

Kako odabrati preventivnu oblogu

Prije postavljanja preventivne obloge treba pregledati i dokumentirati kožu. Ako obloga nije prozirna, mora se redovito podignuti radi pregleda.

Pri izboru treba procijeniti:

• debljinu
• sposobnost raspodjele opterećenja
• propusnost za vodenu paru
• upijanje i zadržavanje vlage
• prilagodljivost anatomiji
• ljepilo i rizik oštećenja pri uklanjanju
• učinak na brtvljenje i stabilnost uređaja

Što obloga ne rješava

Predebela obloga ispod čvrsto prilagođenoga uređaja može dodatno povećati tlak. Gaza ili drugi upijajući materijal može postati tvrd kada se osuši i tada pretvoriti preventivnu mjeru u novi izvor oštećenja.

Obloga ne zamjenjuje:

• pravilnu veličinu uređaja
• rasterećenje
• pregled kože
• upravljanje vlagom
• premještanje uređaja
• uklanjanje uređaja čim prestane potreba

Posebni uređaji i kliničke situacije

Maske za neinvazivnu ventilaciju

Kod maski za neinvazivnu ventilaciju potrebno je postići ravnotežu između učinkovitoga brtvljenja i što manjega mehaničkog opterećenja. Najčešće su ugroženi nosni hrbat, obrazi, čelo, brada i područje iza ušiju.

Prilagodba sučelja i trake

Maska mora odgovarati anatomiji lica. Trake se ne smiju automatski dodatno zatezati pri svakom propuštanju prije nego što se provjeri veličina, položaj, vrsta sučelja i držanje glave.

Kada kliničko stanje dopušta, može se razmotriti izmjena odgovarajućih tipova sučelja kako se opterećenje ne bi stalno koncentriralo na isto područje. Sistematski pregled iz 2024. prepoznao je vrstu sučelja, preventivne obloge, prilagodbu propuštanja, kontrolu vlage, položaj i individualizaciju maske kao potencijalno korisne strategije, ali naglašava heterogenost i potrebu za kvalitetnijim istraživanjima.

Preventivna obloga ispod maske smije se primijeniti samo ako ne povećava propuštanje, ne zahtijeva dodatno zatezanje i ne narušava učinkovitost ventilacije.

Endotrahealni tubus, traheostoma i pronacijski položaj

Kod endotrahealnog tubusa treba pregledavati usne, kutove usana, jezik, obraze, sluznicu i kožu ispod pričvrsnog sustava. Edem lica i usana može brzo promijeniti odnos između tubusa, pričvrsnoga sustava i tkiva.

Smjernica uvjetno predlaže komercijalni sustav za pričvršćivanje endotrahealnoga tubusa u odraslih, ali ga ne preporučuje tijekom pronacijskog položaja. Dokazi su vrlo niske sigurnosti, a optimalna učestalost promjene položaja tubusa nije pouzdano utvrđena; postupanje treba uskladiti s redovitim pregledom i uputama proizvođača.

Pronacijski položaj i traheostoma

U pronacijskom položaju potrebno je posebno pregledavati lice, čelo, nos, obraze, uši, usne i položaj svih cijevi. Uređaj koji je siguran u leđnom položaju može u pronaciji postati izravna točka oslonca između bolesnika i potporne površine.

Oko traheostome treba kontrolirati vlagu i sekret, rasteretiti cijevi te provjeriti pritisak prirubnice i vezica. Podloga ili gaza koja postane mokra mora se pravodobno zamijeniti.

Cervikalni ovratnici, gips, udlage i ortoze

Ovi uređaji često potpuno prekrivaju ugroženu kožu i ograničavaju mogućnost pregleda. Rizik raste ako je uređaj postavljen tijekom hitnoga zbrinjavanja, ako se naknadno razvije edem ili ako je veličina samo približno odgovarajuća.

Kožu treba pregledavati na rubovima i, kada je medicinski sigurno, ispod uređaja. Potrebno je kontrolirati zatiljak, bradu, donju čeljust, ključnu kost, ramena, gležnjeve, pete i druga koštana mjesta.

Uređaj se ne smije samostalno ukloniti ili otpustiti ako bi to moglo ugroziti stabilnost kralježnice, prijeloma ili zgloba. Procjenu i prilagodbu provodi odgovarajući liječnik, ortotičar, fizioterapeut ili drugi kompetentan član tima.

Sonde, kateteri, drenovi i uređaji za praćenje

Sonda ili kateter mogu izgledati lagano, ali trajna vučna sila na nosnicu, usnu, meatus ili kožu bedra može uzrokovati lokalizirano oštećenje.

Cijevi se pričvršćuju tako da nema napetosti, a mjesto fiksacije mijenja se kada je to sigurno. Koža ispod priključka i ljepila mora ostati dostupna procjeni.

Pulsni oksimetar, temperaturni senzor i druge male naprave treba premještati između odgovarajućih mjesta prema kliničkoj potrebi, perfuziji i uputama proizvođača. Manšeta za mjerenje tlaka mora biti odgovarajuće veličine, a koža ispod nje posebno se prati kod čestih automatskih mjerenja.

Novorođenčad, djeca, neurološki bolesnici i kućna skrb

Novorođenčad i djeca posebno su osjetljivi zbog nezrelije i tanje kože, malih anatomskih dimenzija, slabije mogućnosti komunikacije te velikoga broja uređaja u odnosu na površinu tijela. Potrebno je osigurati pedijatrijske veličine maski, kanula, pričvrsnih sustava i ortoza te često ponovno procjenjivati prilagodbu zbog rasta i promjene edema.

U inkubatoru ili drugom vlažnom okruženju preventivna obloga mora biti odabrana prema sposobnosti otpuštanja topline i vlage. Ljepilo samo po sebi može oštetiti krhki epidermis, pa svako postavljanje i uklanjanje zahtijevaju posebnu pažnju.

Smanjen osjet i kućna skrb

Kod osoba s ozljedom kralježnične moždine, neuropatijom ili drugim poremećajem osjeta uređaj može uzrokovati ozljedu bez upozoravajuće boli. Takve osobe i njihovi njegovatelji trebaju dobiti jasne upute kako i kada pregledavati kožu te kada ne smiju samostalno mijenjati uređaj.

U kućnoj skrbi osobito su važni dugotrajni uređaji: ortoze, proteze, kompresijska pomagala, kateteri, maske za kućnu ventilaciju, slušna pomagala i invalidska kolica. Promjena tjelesne mase, edema ili funkcionalnoga stanja može zahtijevati ponovnu prilagodbu uređaja iako je ranije dobro odgovarao.

Liječenje već nastale ozljede

Prvi je korak ponovno procijeniti je li uređaj još potreban.

Ako više nije potreban, uklanja se.

Ako uređaj mora ostati

Ako je i dalje nužan, treba razmotriti:

• promjenu položaja
• drugu veličinu ili oblik
• alternativni tip uređaja
• drugačiji pričvrsni sustav
• rasterećenje i podupiranje cijevi
• preventivnu ili terapijsku oblogu
• češći pregled
• multidisciplinarnu konzultaciju

Uređaj se ne smije proizvoljno ukloniti ako bi to moglo ugroziti disanje, imobilizaciju, drenažu, vaskularni pristup ili drugu važnu funkciju.

Ozljeda kože

Ozljeda kože liječi se prema stupnju, dubini, količini eksudata, infekciji, perfuziji, boli i stanju okolne kože. Temeljna načela uključuju:

• potpuno ili najveće moguće rasterećenje
• atraumatsko čišćenje
• zaštitu kože oko rane
• ravnotežu vlage
• debridman kada je indiciran i siguran
• liječenje kliničke infekcije
• odgovarajuću oblogu
• kontrolu boli
• nutritivnu i etiološku potporu

Opća načela liječenja jednaka su kao kod drugih ozljeda uzrokovanih pritiskom, ali se moraju prilagoditi činjenici da uređaj možda mora ostati na istome anatomskom području. WHS (engl. Wound Healing Society, Društvo za cijeljenje rana) smjernica naglašava rasterećenje, procjenu perfuzije, uklanjanje devitaliziranog tkiva kada je sigurno, upravljanje infekcijom i vlažnim okruženjem prikladnim za cijeljenje.

Ozljeda sluznice

Ozljedi sluznice ne određuje se stupanj. Dokumentiraju se:

• mjesto
• uređaj
• opseg i oblik
• erozija ili ulceracija
• krvarenje
• nekroza
• sekret i miris
• bol
• mogući znakovi infekcije

Potrebno je rasteretiti ili premjestiti uređaj, održavati higijenu, upravljati vlagom i sekretom te uključiti nadležnoga liječnika, stomatologa, otorinolaringologa ili drugi relevantni tim prema lokalizaciji i težini.

Infekcija

Pozitivan površinski bris ne dokazuje kliničku infekciju. Na infekciju upućuju progresivna bol, toplina, oteklina, gnoj, šireće crvenilo, nekroza i sistemski znakovi.

Sistemski antibiotik nije zamjena za uklanjanje mehaničkog opterećenja, drenažu apscesa ili debridman kada su potrebni.

Klinički algoritam

Kada je hitno

Odmah

Hitna procjena potrebna je kada:

• uređaj ugrožava dišni put, cirkulaciju ili drugu vitalnu funkciju
• nastane obilno krvarenje iz kože ili sluznice
• postoji brzo šireća nekroza
• bol je izrazito jaka i nesrazmjerna nalazu
• postoje znakovi nekrotizirajuće infekcije
• bolesnik je hemodinamski nestabilan ili postoje znakovi sepse
• distalni dio ekstremiteta postane hladan, blijed, cijanotičan ili bez pulsa ispod gipsa, ortoze ili kompresijskog uređaja

Unutar 24 sata

Žurna procjena potrebna je kod:

• novoga gnojnog sadržaja
• širećeg crvenila ili otekline
• nove crne ili vlažne nekroze
• progresivnoga gubitka kože
• ozljede sluznice s krvarenjem ili nekrozom
• ozljede ispod cervikalnoga ovratnika, gipsa ili uređaja koji se ne može jednostavno ukloniti
• boli, utrnulosti ili poremećaja funkcije distalno od uređaja
• sumnje da uređaj više nije odgovarajuće veličine

Unutar 24–72 sata

Plan treba ponovno procijeniti kada:

• koža ostaje crvena ili promijenjene boje nakon rasterećenja
• udubljenje nakon pričvrsne trake ne nestaje
• bol ili nelagoda traju
• koža se opetovano macerira
• preventivna obloga često klizi ili se natapa
• uređaj redovito propušta pa ga je potrebno pretjerano zatezati
• bolesnik ili obitelj ne mogu sigurno pregledavati kožu
• ozljeda ne pokazuje očekivani napredak

Najčešće pogreške

Česta pitanja