Periferna arterijska bolest u dijabetičkom stopalu: od perfuzije do revaskularizacije

Što je to i zašto nastaje

Periferna arterijska bolest znači da su arterije koje dovode krv u nogu i stopalo sužene ili začepljene aterosklerozom. Ateroskleroza je nakupljanje masnoća, vezivnog tkiva i kalcija u stijenci krvne žile. Kada kroz stopalo dolazi premalo krvi, tkivo dobiva manje kisika i hranjivih tvari potrebnih za oporavak.

Kod osobe sa šećernom bolešću problem je posebno važan jer su često zahvaćene upravo manje arterije potkoljenice i stopala. Istodobno može postojati neuropatija, odnosno oštećenje živaca zbog kojega slabije osjećate bol. Zato ozbiljno smanjen protok krvi ne mora izazivati jake simptome.

Rana na stopalu može zbog toga izgledati relativno mala, a imati slabe uvjete za cijeljenje. Ako se pridruži infekcija, rizik se dodatno povećava. Zdravstveni tim zato procjenjuje i ranu i cirkulaciju.

Periferna arterijska bolest nije isto što i „slaba mikrocirkulacija”. Kod rane koja ne cijeli ne smije se unaprijed pretpostaviti da je uzrok samo šećerna bolest. Potrebno je provjeriti postoje li suženja većih arterija koja se mogu liječiti.

Za vas je najvažnije znati da izostanak boli ne znači da je cirkulacija dobra. Ako imate neuropatiju, stopalo može biti ozbiljno ugroženo i bez tipične boli pri hodu ili u mirovanju.

Kako liječnici provjeravaju cirkulaciju stopala

Pregled počinje razgovorom i pregledom stopala. Liječnik pita imate li bol u listovima pri hodu, bol u stopalu tijekom mirovanja, ranije zahvate na krvnim žilama i druge bolesti krvnih žila. Zatim pregledava boju i temperaturu kože te opipava pulseve.

Opipavanje pulsa korisno je, ali nije dovoljno. Kod osoba sa šećernom bolešću puls ponekad može biti prisutan iako postoji značajno suženje arterija. Zato se često rade dodatna mjerenja.

Jedno je mjerenje gležanjsko-nadlaktičnog indeksa. Uspoređuje se krvni tlak na gležnju i ruci. Problem je što kod šećerne bolesti arterije mogu postati tvrde zbog nakupljanja kalcija, pa rezultat ponekad izgleda bolji nego što cirkulacija stvarno jest.

Zbog toga se često mjeri i tlak na prstu stopala. Krvne žile prstiju manje su sklone takvom otvrdnuću. Dopplerov uređaj istodobno može pokazati oblik protoka krvi kroz arteriju. Normalniji višefazni protok povoljniji je nalaz, dok monofazni ili odsutni protok povećava sumnju na ozbiljniju bolest.

Ako tlak na prstu nije moguće izmjeriti, može se mjeriti količina kisika koja kroz krv dolazi do kože. Takvo mjerenje naziva se transkutani tlak kisika. Nijedan test sam ne daje potpun odgovor. Liječnik rezultate uspoređuje s izgledom rane, infekcijom i općim zdravstvenim stanjem.

Što možete učiniti sami

Stopala pregledajte svakoga dana. Ako ne možete vidjeti taban ili petu, koristite ogledalo ili zamolite člana obitelji za pomoć. Tražite novu pukotinu, mjehur, crvenilo, tamnjenje kože, promjenu nokta, iscjedak ili područje koje izgleda drukčije nego prethodnog dana.

Nemojte hodati bosi, ni u kući. Kod smanjenog osjeta možete stati na oštar predmet ili dobiti žulj bez jasne boli. Obuća mora imati dovoljno prostora za prste i ne smije stvarati lokalni pritisak.

Ako već imate ranu, koristite propisano rasterećenje. Rasterećenje znači smanjivanje pritiska na područje rane tijekom stajanja i hodanja. Bez toga se rana može iznova ozljeđivati pri svakom koraku, čak i ako je cirkulacija popravljena.

Nemojte sami uklanjati tvrdu kožu nožem, škarama ili drugim oštrim predmetom. Nemojte otvarati mjehure, rezati rub rane ili stavljati agresivne kemijske pripravke. Kod slabe cirkulacije i mala ozljeda može prerasti u ozbiljan problem.

Ako pušite, prestanak pušenja jedna je od najvažnijih mjera za zdravlje krvnih žila. Jednako je važno redovito uzimati propisanu terapiju za šećernu bolest, krvni tlak, masnoće i bolesti krvnih žila.

Dogovorene kontrole ne odgađajte zato što rana izgleda mirno. Liječnik prati smanjuje li se njezina površina i poboljšava li se prokrvljenost. Rana koja se ne smanjuje očekivanom dinamikom može biti znak da cirkulaciju treba ponovno procijeniti.

Što očekivati tijekom liječenja

Liječenje ne ovisi samo o oblozi. Tim najprije procjenjuje postoji li infekcija, koliko je rana duboka, koliko krvi dolazi u stopalo i postoji li pritisak koji stalno oštećuje isto područje. Tek kada se ti čimbenici zajedno uzmu u obzir, može se napraviti smislen plan.

Ako je cirkulacija samo umjereno smanjena, a rana napreduje, liječenje se može nastaviti uz vrlo pažljivo praćenje. Ako su nalazi lošiji, rana stagnira ili se povećava, uključuje se vaskularni stručnjak.

Vaskularni stručnjak može zatražiti detaljnije snimanje arterija. Cilj je vidjeti cijeli put krvi od velikih arterija zdjelice sve do arterija stopala. Ovisno o nalazu, cirkulacija se može poboljšati zahvatom kroz krvnu žilu ili kirurškom premosnicom.

Kod zahvata kroz krvnu žilu instrumenti se uvode u arteriju kroz mali ubod i pokušava se otvoriti suženi ili začepljeni dio. Kod premosnice kirurg stvara novi put krvi oko začepljenog segmenta, najčešće koristeći vlastitu venu kada je ona pogodna.

Nakon zahvata liječenje rane se nastavlja. Poboljšanje protoka ne zatvara ranu preko noći. Potrebni su redovito čišćenje rane, odgovarajuće obloge, rasterećenje, liječenje infekcije ako postoji i kontrola drugih bolesti.

Cijeljenje može trajati tjednima ili mjesecima. Vrijeme ovisi o dubini rane, infekciji, količini izgubljenog tkiva, kvaliteti cirkulacije, bubrezima, prehrani, kontroli šećerne bolesti i tome koliko se uspješno smanjuje pritisak na stopalo.

Kada se odmah obratiti liječniku

Hitna procjena potrebna je i ako rana ima znakove infekcije uz lošu cirkulaciju. To uključuje brzo širenje crvenila, gnojni iscjedak, novi neugodan miris uz pogoršanje rane, naglu oteklinu, mjehure, crnjenje tkiva, vrućicu, izrazitu slabost ili smetenost.

Nemojte čekati bol kao glavni znak upozorenja. Kod neuropatije možete imati vrlo ozbiljnu ishemiju ili infekciju, a osjećati malo ili nimalo boli.

Ako rana postaje sve dublja, ako se vidi kost ili tetiva, ako se rubovi šire ili se pojavi novo crno tkivo, javite se zdravstvenom timu ranije od planirane kontrole.

I rana koja izgleda „isto” tjednima zaslužuje ponovnu procjenu. Ako se nakon približno četiri tjedna pravilno provedenog liječenja nije jasno smanjila, smjernice preporučuju ponovnu procjenu cirkulacije i razmatranje vaskularne konzultacije.

Zašto se ponekad radi revaskularizacija

Revaskularizacija znači ponovno uspostavljanje boljeg protoka krvi prema stopalu. Ne radi se samo zato što je na snimci pronađeno suženje arterije. Cilj je povećati količinu krvi koja dolazi do tkiva dovoljno da rana dobije bolje uvjete za cijeljenje i da se smanji rizik gubitka ekstremiteta.

Kod nekih osoba zahvat se radi relativno brzo jer su mjerenja perfuzije izrazito loša, rana je velika ili postoji gangrena. Posebno je hitna kombinacija loše cirkulacije i infekcije. Tada vaskularni i kirurški tim zajedno odlučuju što se mora napraviti prvo.

Ponekad se prvo mora otvoriti i drenirati duboka infekcija. U drugim situacijama najprije ili neposredno nakon toga treba poboljšati cirkulaciju. Ne postoji isti redoslijed za sve bolesnike.

Ni jedna metoda revaskularizacije nije najbolja za svakoga. Kateterski zahvat manje je invazivan, dok kirurška premosnica u odabranih osoba može dati vrlo dobar dugoročni protok. Odluka ovisi o mjestu i duljini suženja, kvaliteti krvnih žila, dostupnosti vlastite vene, općem stanju i riziku operacije.

Ponekad je rizik zahvata veći od moguće koristi. Ako stopalo nije moguće funkcionalno spasiti ili je osoba izrazito teško bolesna, tim može predložiti drugačiji cilj liječenja. Takve odluke donose se zajedno s bolesnikom i obitelji.

Kako smanjiti rizik da se problem ponovi

Zatvaranje rane ne znači da je bolest krvnih žila nestala. Periferna arterijska bolest ostaje kronična bolest i povećava rizik novih rana, amputacije, srčanog i moždanog udara. Zato su nakon cijeljenja potrebne daljnje kontrole.

Svaki dan pregledajte stopalo. Ako ste već imali ulkus, rizik ponovnog nastanka rane ostaje visok. Posebno provjeravajte mjesta na kojima je rana već bila i područja na kojima obuća stvara pritisak.

Nosite obuću koju je odobrio ili preporučio zdravstveni tim. Ako imate posebne uloške ili terapijsku obuću, koristite ih redovito. Ne vraćajte se obući koja je ranije uzrokovala žulj ili ranu.

Održavajte kožu čistom i suhom, ali je nemojte namakati. Suhu kožu možete njegovati prikladnim hidratantnim sredstvom, osim između prstiju. Nokte režite ravno i bez dubokog zarezivanja rubova.

Redovita kontrola šećerne bolesti, krvnog tlaka i masnoća u krvi jednako je dio liječenja stopala kao i obloga. Liječnik može preporučiti lijekove koji smanjuju rizik srčanog udara, moždanog udara i daljnjih vaskularnih događaja.

Najvažnija promjena koju možete uočiti sami jest nova rana ili promjena postojeće. Što se ranije procijene cirkulacija, infekcija i pritisak na stopalo, veća je mogućnost da se problem riješi prije nego što postane prijetnja cijelom ekstremitetu.