Prevencija ulkusa dijabetičkog stopala: procjena rizika, obuća i svakodnevna zaštita

Ulkus stopala povezan sa šećernom bolešću najčešće ne nastaje naglo. Prethodi mu razdoblje u kojemu je stopalo već izgubilo zaštitni osjet, promijenilo oblik ili raspodjelu opterećenja, a bolesnik toga nije svjestan jer nema boli. Upravo taj nedostatak upozoravajućeg signala čini prevenciju medicinski važnijom od bilo kojega kasnijeg lokalnog liječenja.

Međunarodna radna skupina za dijabetičko stopalo (International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF) u smjernicama iz 2023. godine prevenciju gradi na pet povezanih područja: prepoznavanju rizičnog stopala, redovitom pregledu, edukaciji bolesnika i skrbnika, obući s dokazanim rasterećenjem te liječenju predulkusnih promjena. Nijedan od tih elemenata ne djeluje samostalno; korist se ostvaruje tek kada su ugrađeni u strukturiranu i kontinuiranu skrb.

Ovaj tekst opisuje kako se ta načela pretvaraju u konkretne odluke: koji nalaz mijenja kategoriju rizika, koji nalaz mijenja rok kontrole, kada se postupa istoga dana, a kada je riječ o planiranoj obradi. Gdje god je moguće navedeni su orijentacijski kriteriji, uz napomenu koliko je pojedina preporuka čvrsto utemeljena.

Zašto nastaje ulkus i što se doista može spriječiti

Ulkus u pravilu nastaje međudjelovanjem triju čimbenika: periferne neuropatije, ponavljanoga mehaničkog opterećenja i, u dijela bolesnika, periferne arterijske bolesti. Neuropatija uklanja bol kao zaštitu, opterećenje stvara oštećenje tkiva na točkama najvećega tlaka i trenja, a smanjena perfuzija otežava obnovu i cijeljenje. Preventivno je djelovanje moguće u sva tri smjera, ali samo je mehanička komponenta u potpunosti pod nadzorom svakodnevne skrbi.

Gubitak zaštitnog osjeta

Senzorna neuropatija najvažniji je pojedinačni čimbenik rizika i nalazi se u velike većine bolesnika koji razviju ulkus. Bolesnik ne osjeti pritisak neprikladne cipele, strano tijelo u obući, previsoku temperaturu vode ili žulj koji se pretvara u ranu. Motorna komponenta mijenja odnos snaga u stopalu, pa nastaju čekićasti prsti, povučeni jastučić naprijed i istaknute glavice metatarzalnih kostiju. Autonomna komponenta smanjuje znojenje, koža postaje suha i sklona ragadama, a stopalo može biti toplo i dobro prokrvljeno unatoč uznapredovalom oštećenju živaca.

Klinički je važno da se neuropatija razvija asimetrično i postupno. Uredan nalaz na jednom stopalu ne isključuje gubitak osjeta na drugom, a uredan nalaz danas ne isključuje gubitak osjeta za dvanaest mjeseci. Zbog toga se procjena ponavlja prema kategoriji rizika, a ne jednokratno.

Mehaničko opterećenje i predulkusne promjene

Kalus, mjehur, potkožno krvarenje unutar kalusa, ragade, uraslo nokat i subungvalni hematom nisu kozmetički problem nego biološki zapis da tkivo trpi opterećenje koje ne podnosi. Krvarenje u kalusu osobito je ozbiljan nalaz: ono označava da je oštećenje već doseglo dublje slojeve i nerijetko se ispod njega nalazi ulkus. Takve se promjene tretiraju kao upozorenje uz uklanjanje uzroka, a ne samo posljedice.

Ponavljano opterećenje djeluje kumulativno. Nije presudan jedan visoki vršni tlak, nego umnožak tlaka i broja ciklusa hoda, pa i umjereno povišen tlak uz veliku dnevnu aktivnost može oštetiti tkivo. Zbog toga se u planu rasterećenja uvijek procjenjuje i razina aktivnosti bolesnika, a ne samo nalaz na stopalu u mirovanju.

Perfuzija

Periferna arterijska bolest ne mora uzrokovati klasičnu klaudikaciju jer je neuropatija prikriva, a medijalna kalcinoza može lažno povisiti mjerene tlakove. Pri svakom se pregledu procjenjuju pulsevi dorzalne i tibijalne arterije, a pri sumnji se dodaju neinvazivna mjerenja. Orijentacijski, indeks tlaka gležanj–nadlaktica ispod 0,90 upućuje na arterijsku bolest, vrijednost iznad 1,30 znak je nekompresibilnih žila i nalaz nije upotrebljiv, a tlak na prstu ispod 30 mmHg ili transkutani tlak kisika ispod 25 mmHg upućuju na tešku ishemiju.

Prepoznavanje rizičnog stopala

Svakomu se bolesniku sa šećernom bolešću stopala pregledavaju barem jednom godišnje, uz izuvanje obuće i čarapa na obje noge. Pregled obuhvaća anamnezu prethodnoga ulkusa ili amputacije, procjenu zaštitnog osjeta, procjenu perfuzije, pregled kože i noktiju, procjenu deformacija i ograničene pokretljivosti zglobova te pregled obuće koju bolesnik doista nosi.

Praktična procjena zaštitnog osjeta

• Monofilament od 10 g na nekoliko standardnih mjesta na tabanu; izostanak osjeta na dva ili više mjesta smatra se gubitkom zaštitnog osjeta.
• Vibracijski osjet graduiranom viljuškom od 128 Hz na palcu; vrijednost ispod 4/8 upućuje na oštećenje.
• Osjet dodira laganim dodirom vrha prsta, kao zamjenska metoda kada prethodne nisu dostupne.
• Bilježenje nalaza po stopalu i po mjestu, jer se odluka o kategoriji rizika donosi za svako stopalo zasebno.

Za kliničku je odluku dovoljno da jedna pouzdano izvedena metoda pokaže gubitak zaštitnog osjeta. Test se ne izvodi na kalusu, ožiljku ni na hladnom stopalu, jer takav nalaz nije mjerodavan. Uredan nalaz ne ukida potrebu za ponovnom procjenom u roku predviđenom kategorijom rizika.

Kategorizacija rizika i učestalost pregleda

Nakon pregleda bolesnik se svrstava u kategoriju rizika koja određuje učestalost daljnjih kontrola. Kategorija se ne postavlja jednom zauvijek: mijenja se s nalazom, s novim deformitetom, s promjenom perfuzije, s gubitkom vida ili pokretljivosti i osobito nakon preboljelog ulkusa.

Diferencijalno razmišljanje: što se najčešće zamijeni

Većina propuštenih dijagnoza na dijabetičkom stopalu nije posljedica nedostupne pretrage nego pogrešnoga prvog tumačenja nalaza. Sljedeće razlike mijenjaju postupak već pri prvom pregledu.

U svakom od navedenih parova pogrešna prva pretpostavka odgađa ključnu mjeru: rasterećenje kod Charcotove neuroosteoartropatije, vaskularnu obradu kod ishemije ili kirurško zbrinjavanje kod dubokoga oštećenja ispod kalusa.

Edukacija koja mijenja ponašanje

Edukacija koja se svodi na letak ne smanjuje broj ulkusa. Djelotvorna je edukacija strukturirana, ponavljana, prilagođena vidu, pokretljivosti i razumijevanju bolesnika te uključuje osobu koja s bolesnikom živi. Provjerava se izvedbom, a ne pitanjem je li bolesnik razumio: bolesnik pokazuje kako pregledava taban i kako rukom provjerava unutrašnjost cipele.

• Svakodnevni pregled stopala, uključujući međuprstne prostore i tabane, uz zrcalo ili pomoć druge osobe.
• Provjera unutrašnjosti obuće rukom prije svakog obuvanja.
• Nikada hodanje bosonog, u čarapama bez obuće ili u tankim papučama, ni u zatvorenom prostoru.
• Pranje stopala vodom provjerenom rukom ili termometrom, temeljito sušenje, osobito između prstiju.
• Redovito mazanje suhe kože, ali ne između prstiju.
• Ravno rezanje noktiju, bez samostalnog rezanja kalusa i bez kemijskih sredstava za uklanjanje zadebljanja.
• Odmah javljanje zdravstvenom djelatniku pri pojavi mjehura, posjekotine, promjene boje, otekline ili neugodnog mirisa.

Kod bolesnika s oštećenim vidom ili ograničenom pokretljivošću kuka i koljena samopregled tabana nije izvediv i to se mora izrijekom utvrditi. U tom se slučaju plan prenosi na člana obitelji ili patronažnu službu, jer je inače propisana mjera samo formalno zabilježena.

Obuća, ortoze i rasterećenje

Obuća je najčešći izravni uzrok ulkusa i istodobno najdostupnije preventivno sredstvo. Cipela mora odgovarati obliku, duljini, širini i visini stopala, s približno jednim do dva centimetra prostora ispred najduljeg prsta u stojećem položaju i bez unutarnjih šavova na mjestima pritiska. Obuća se odabire i isprobava poslijepodne, kada je stopalo najviše oteklo.

Kada je potrebna terapijska obuća

Kod bolesnika s gubitkom zaštitnog osjeta i deformacijom, a osobito nakon preboljeloga plantarnog ulkusa, preporučuje se izrađena terapijska obuća s prilagođenim ulošcima. Cilj nije udobnost sama po sebi, nego mjerljivo smanjenje vršnoga plantarnog tlaka na mjestu prethodnog oštećenja; kao praktični orijentir uzima se smanjenje od najmanje 30 posto u odnosu na prethodnu obuću.

Provjera učinka i stvarno nošenje

Učinak obuće provjerava se pregledom stopala i obuće na kontrolama, a gdje je dostupno i mjerenjem plantarnog tlaka u hodu. Obuća koja se ne nosi nema učinak, pa je prihvatljivost za bolesnika dio kliničke odluke, a ne sporedna okolnost. Ako bolesnik terapijsku obuću nosi samo izvan kuće, a najveći dio koraka napravi u stanu, zaštita izostaje upravo ondje gdje je potrebna.

Liječenje predulkusnih promjena

Predulkusne se promjene liječe aktivno i bez odgode, u pravilu istoga dana kada su prepoznate. Kalus na mjestu opterećenja uklanja se stručno i oštrim instrumentom, uz istodobno rješavanje uzroka opterećenja; uklanjanje samoga kalusa bez promjene obuće ili uloška samo odgađa ponovni nastanak. Mjehur se zbrinjava aseptično, uraslo nokat i gljivična infekcija liječe se, a suha koža i ragade redovitom njegom uz preparate s ureom.

Samoliječenje kalusa kod bolesnika s neuropatijom nosi visok rizik jer bolesnik ne osjeti dubinu zahvata. Ta se poruka mora izgovoriti izrijekom, jer se u praksi često podrazumijeva. Isto vrijedi za grijalice, termofore i topla kupanja stopala, koji su čest uzrok opeklina bez boli.

Koliko su preporuke čvrsto utemeljene

Snaga dokaza nije jednaka za sve mjere i to je korisno znati pri razgovoru s bolesnikom. Redoviti pregled stopala i kategorizacija rizika utemeljeni su na širokom stručnom konsenzusu i dosljednoj kliničkoj praksi. Terapijska obuća s dokazanim smanjenjem plantarnog tlaka kod bolesnika s preboljelim ulkusom ima najjaču potporu među mehaničkim mjerama. Strukturirana edukacija povezana je s boljom samozbrinjavanja, ali sama po sebi daje slabiji učinak nego kada je udružena s rasterećenjem i redovitom podijatrijskom skrbi.

Mjere poput mjerenja temperature kože kod kuće ili integrirane skrbi u specijaliziranom timu opisuju se kao korisne u odabranih bolesnika visokog rizika, uz manje ujednačene dokaze. Nijedna pojedinačna mjera ne zamjenjuje cjelinu, pa se u planu navodi kombinacija, a ne izolirani postupak.

Algoritam odlučivanja u ambulanti

Kriteriji hitnosti i upućivanje

Sumnja na akutnu Charcotovu neuroosteoartropatiju poseban je slučaj: rasterećenje se započinje odmah, prije nego što je dijagnoza potvrđena slikovnom obradom, jer je odgoda skuplja od nepotrebne imobilizacije.

Organizacija skrbi, remisija i praćenje

Prevencija je učinkovita kada je integrirana: obiteljska medicina, dijabetološka ambulanta, tim za rane, podijatrijska skrb, ortopedska tehnika i vaskularna služba moraju dijeliti isti plan i istu dokumentaciju. Kategorija rizika, datum posljednjeg pregleda, status obuće i podatak o preboljelom ulkusu trebaju biti vidljivi svakom članu tima.

Nakon zacjeljenja ulkusa skrb ulazi u fazu remisije, a ne u fazu otpusta. Prve godine nakon zacjeljenja rizik ponovnog nastanka najviši je, pa se kontrole zadržavaju u rasponu od jednog do tri mjeseca, terapijska obuća provjerava se pri svakom dolasku, a bolesniku se objašnjava da izostanak simptoma nije mjerilo uspjeha.

Praćenje uključuje i regulaciju šećerne bolesti, prestanak pušenja, liječenje bubrežne bolesti i vida te nutritivni status. Ti čimbenici ne mijenjaju lokalnu skrb, ali mijenjaju vjerojatnost nastanka rane i njezin ishod.

Česte pogreške u praksi i kako ih ispraviti

• Pregled stopala izostavljen jer bolesnik ne navodi tegobe. Umjesto toga: pregled se planira prema kategoriji rizika, neovisno o simptomima.
• Procjena osjeta izvedena bez izuvanja ili bez zabilježenog nalaza. Umjesto toga: obje noge, izuvene, nalaz upisan po mjestu ispitivanja.
• Kategorija rizika određena jednom i nikada revidirana. Umjesto toga: kategorija se preispituje pri svakom pregledu i nakon svakog novog nalaza.
• Edukacija svedena na pisani materijal. Umjesto toga: bolesnik pokazuje postupak, a plan se prilagođava vidu i pokretljivosti.
• Obuća procijenjena po izgledu, bez pregleda unutrašnjosti i uloška. Umjesto toga: cipela se pregleda iznutra rukom, a uložak se vadi i uspoređuje s obrisom stopala.
• Kalus uklonjen bez rješavanja uzroka opterećenja. Umjesto toga: uz uklanjanje se mijenja obuća, uložak ili raspodjela aktivnosti.
• Bolesnik nakon zacijeljenoga ulkusa vraćen u kategoriju nižeg rizika. Umjesto toga: trajno ostaje u visokom riziku, uz kontrole svaka jedan do tri mjeseca.
• Toplo oteklo stopalo bez rane liječeno antibiotikom bez rasterećenja. Umjesto toga: do isključenja Charcotove neuroosteoartropatije stopalo se rasterećuje.