Rasterećenje ulkusa dijabetičkog stopala: biomehanika, izbor i algoritam

Što je rasterećenje i zašto je potrebno

Rasterećenje znači smanjivanje pritiska i trenja na točno određenom dijelu stopala. Kod neuropatije, odnosno oštećenja živaca, možete slabije osjećati bol. Tada nastavljate stajati i hodati preko rane, iako je svaki korak ponovno opterećuje.

Rana na tabanu najčešće nije nastala samo zato što je koža „slaba”. Često postoji tvrda koža, deformacija prsta ili stopala, neprikladna obuća i ponavljani pritisak. Obloge mogu zaštititi ranu i upravljati iscjetkom, ali ne mogu ukloniti silu koja djeluje tijekom hodanja.

Zato zdravstveni tim bira napravu koja raspoređuje opterećenje na veće područje i smanjuje stres na rani. Za većinu neuropatskih rana na tabanu prednjeg i srednjeg dijela stopala najbolji rezultati postižu se napravom koja se proteže do ispod koljena i koju ne možete sami skinuti.

Svrha naprave jest osigurati da je stopalo zaštićeno i tijekom kratkih koraka koje ljudi često ne računaju, primjerice pri odlasku u kupaonicu ili kretanju po kući. I nekoliko nezaštićenih koraka dnevno može ponavljati istu ozljedu na mjestu koje zbog neuropatije ne boli.

Najvažnije je razumjeti da vrijeme nošenja jednako utječe na uspjeh kao i sama kvaliteta naprave. Naprava koja ostaje uz krevet ne može rasteretiti ranu tijekom hodanja.

Kako se bira odgovarajuća naprava

Liječnik ili drugi osposobljeni član tima prvo procjenjuje gdje se rana nalazi. Rana na tabanu ispod prednjeg dijela stopala liječi se drukčije od rane na peti, rubu stopala, između prstiju ili na vrhu deformiranog prsta.

Što tim provjerava prije odluke

Zatim se provjeravaju infekcija i cirkulacija. Ako postoji samo blaga infekcija ili blago smanjen dotok krvi, u nekim slučajevima i dalje se može koristiti neuklonjiva naprava uz češće kontrole. Ako je infekcija ili ishemija ozbiljnija, potrebna je naprava koja se može skinuti radi pregleda i liječenja.

Neuklonjiva naprava može biti posebno oblikovan gips koji dodiruje velik dio stopala i potkoljenice ili gotova hodalica koju zdravstveni djelatnik učini neuklonjivom. Smjernice ne navode da je jedna od tih dviju mogućnosti uvijek bolja. Izbor ovisi o obliku stopala, dostupnosti i iskustvu tima.

Ako neuklonjiva naprava nije sigurna ili prihvatljiva, može se koristiti uklonjiva naprava do koljena ili gležnja. Tada je posebno važno da je nosite tijekom svakog stajanja i hodanja.

Kod rane na vrhu ili donjoj strani drugog do petog prsta, uz savitljivu deformaciju, može se razmotriti mali zahvat na tetivi. Cilj je ispraviti uzrok pritiska, a ne samo prekriti posljedicu.

Što možete učiniti sami

Nosite propisanu napravu točno prema dogovoru. Kod uklonjive naprave to obično znači tijekom svake aktivnosti u kojoj stojite ili hodate. Nemojte je skidati samo zato što trebate napraviti nekoliko koraka.

Ne mijenjajte unutarnje uloške, podstavu ili oblik naprave bez dogovora s timom. Dodatni predmet može stvoriti novo mjesto pritiska. Ako nešto žulja, naprava se mora stručno prilagoditi, a ne podlagati improviziranim materijalom.

Svaki dan pogledajte dostupne dijelove stopala i prste. Obratite pozornost na novu crvenu mrlju, mjehur, ogrebotinu, oteklinu, promjenu boje ili iscjedak. Ako ne možete vidjeti cijelo stopalo, zamolite člana obitelji ili skrbnika za pomoć.

Sigurnost pri hodu

Koristite pomagalo za hod ako je preporučeno. Štap, štake ili hodalica mogu povećati sigurnost, ali ih treba pravilno podesiti. Ako je potplat naprave mnogo viši od obuće na drugoj nozi, liječnik može preporučiti povišenje suprotne cipele radi boljeg balansa.

Nemojte zamijeniti napravu običnom cipelom jer vam je praktičnija. Standardna obuća obično ne smanjuje pritisak dovoljno da bi aktivna rana na tabanu zacijelila.

Pratite koliko se stvarno krećete. Velik broj koraka i dugo stajanje povećavaju ukupno opterećenje. Cilj nije nužno potpuna nepokretnost, nego sigurno i dosljedno smanjivanje stresa na rani.

Kako sigurno živjeti s napravom

Prvih dana obratite posebnu pozornost na ravnotežu. Naprava mijenja visinu potplata, duljinu koraka i način hoda. Ustanite polako, koristite rukohvat gdje je dostupan i nemojte žuriti po skliskoj podlozi.

Planirajte svakodnevne aktivnosti tako da smanjite nepotrebno hodanje. Predmete koje često koristite držite na dohvat ruke. Ako trebate pomoć pri kupanju, oblačenju ili odlasku na kontrolu, dogovorite je unaprijed.

Razgovor na kontroli

Na svakoj kontroli recite kada napravu niste nosili. To nije razlog za osudu. Tim treba znati postoji li stvarna prepreka, primjerice posao, vožnja, težina naprave, nesigurnost pri hodu ili teškoće pri oblačenju. Ponekad je realno bolji izbor naprava koja nešto slabije rasterećuje, ali se nosi redovito.

Ako je rana blago inficirana ili je cirkulacija smanjena, kontrole mogu biti najmanje jednom tjedno. Naprava se tada skida kako bi se pregledali rana, koža i znakovi pogoršanja.

Nakon zatvaranja rane ne vraćajte se odmah staroj obući i uobičajenom broju koraka. Koža je zatvorena, ali još nije spremna podnijeti prijašnje opterećenje. Prijelaz na zaštitnu obuću i veću aktivnost treba biti postupno dogovoren.

Kada se odmah obratiti liječniku

Istoga dana tražite procjenu i ako nova bol postane jaka ili se brzo pojačava, iako ste ranije slabije osjećali stopalo. Bol može značiti pritisak naprave, infekciju, ishemiju ili novu ozljedu.

U roku od jednog do nekoliko dana javite se zbog novog žulja, crvenila uz rub naprave, povećanog iscjetka, neugodnog mirisa uz promjenu rane, olabavljene ili oštećene naprave te ponavljane nestabilnosti ili pada.

Ako je stopalo iznenada crveno, toplo i otečeno, a nemate jasnu površinsku infekciju, potrebna je hitna procjena zbog mogućega Charcotova stopala, odnosno upalnog oštećenja kostiju i zglobova kod neuropatije.

Nemojte čekati planiranu kontrolu ako se rana vidljivo povećava ili ako naprava stvara novo mjesto pritiska. Cilj rasterećenja jest smanjiti ozljedu, a ne premjestiti je na drugo područje.

Što očekivati tijekom liječenja i nakon cijeljenja

Rana se tijekom liječenja redovito mjeri. Tim prati smanjuju li se površina i dubina, kakav je iscjedak te nastaju li nova područja pritiska. Ako nema očekivanog napretka, provjerava se nosite li napravu, je li pritisak dovoljno smanjen te postoje li infekcija ili slabija cirkulacija.

Liječenje može trajati tjednima ili mjesecima. Trajanje ovisi o veličini i dubini rane, mjestu, cirkulaciji, infekciji, deformaciji stopala i tome koliko se dosljedno provodi rasterećenje.

Kada se razmatra zahvat

Ako nekirurško rasterećenje ne uspije, ponekad se razmatra zahvat kojim se trajno mijenja raspodjela pritiska. To može uključiti zahvat na tetivi, metatarzalnoj kosti ili zglobu. Takvi zahvati nisu prvi izbor za većinu rana i ne provode se bez procjene cirkulacije i rizika.

Nakon što se rana zatvori

Nakon zatvaranja rane slijedi razdoblje zaštite od ponovnog otvaranja. Trebat ćete prikladnu obuću, pregled tvrde kože i postupno povećavanje aktivnosti. Pojava crvenila ili kalusa na istom mjestu znak je da se pritisak vraća.

Uspjeh se ne mjeri samo time je li koža danas zatvorena. Važan je broj dana bez ponovne rane. Zbog toga se zaštita stopala nastavlja i kada više nema obloge. Dogovorite datum prve kontrole nakon zatvaranja i pitajte kada smijete povećati hodanje. Ako se na starom mjestu pojave toplina, crvenilo ili tvrda koža, smanjite aktivnost i javite se prije nego što se rana ponovno otvori.