Ulkus dijabetičkog stopala koji ne cijeli: hijerarhija intervencija prema IWGDF-u — ispis

Ključne točke

Rana najčešće ne cijeli zbog pritiska, slabe cirkulacije ili infekcije, a ne zbog toga što obloga nije dovoljno dobra.
Rasterećenje, liječenje infekcije i provjera cirkulacije dolaze prije svakoga dodatnoga postupka.
Rana se na kontrolama mjeri; odluka o dodatnoj terapiji temelji se na tim mjerenjima.
Skuplji ili složeniji postupak nije dokaz da je bolji.
Prije početka dodatne terapije pitajte koji je cilj, kada se procjenjuje učinak i kada se prekida.

Što je to i zašto rana ponekad ne cijeli

Ulkus dijabetičkog stopala otvorena je rana na stopalu osobe sa šećernom bolešću. Može nastati zbog pritiska, trenja, deformacije stopala, oštećenja živaca ili slabijeg dotoka krvi. Kada su živci oštećeni, slabije osjećate bol pa možete nastaviti hodati preko ozlijeđenog mjesta.

Rana se ne liječi samo oblogom. Ako na nju i dalje djeluje pritisak, ako je cirkulacija slaba ili postoji infekcija, ni vrlo napredna obloga ne može ukloniti glavni uzrok. Zato zdravstveni tim istodobno pregledava ranu, cirkulaciju, znakove infekcije, obuću i način na koji opterećujete stopalo.

Pojam „rana koja teško cijeli” ne bi se trebao koristiti samo zato što je rana otvorena nekoliko tjedana. Najprije treba provjeriti je li provedeno pravilno rasterećenje, uklonjeno mrtvo tkivo, liječena infekcija i odabrana obloga koja odgovara količini iscjetka.

Smjernice upozoravaju da velik broj dodatnih postupaka nema dovoljno pouzdan dokaz da ubrzava cijeljenje. To ne znači da se ništa više ne može učiniti. Znači da se napredna terapija bira tek nakon što je standardna skrb doista provedena i nakon što se mjerljivo utvrdi da rana ne napreduje.

Zašto standardna skrb dolazi prije napredne terapije

Standardna skrb sastoji se od više povezanih postupaka. Zdravstveni djelatnik prema potrebi uklanja mrtvo tkivo i tvrdu kožu. To se naziva debridman. Rana se zatim prekriva oblogom koja upija višak tekućine, ali ne isušuje novo tkivo.

Kod rane na tabanu potrebno je rasterećenje, odnosno smanjenje pritiska tijekom hodanja i stajanja. Ako imate propisanu napravu, njezin učinak ovisi o tome nosite li je tijekom svih aktivnosti s osloncem. Nekoliko nezaštićenih koraka po kući može ponovno ozlijediti isto mjesto.

Cirkulacija se mora provjeriti jer tkivo bez dovoljne količine krvi teško cijeli. Ako je protok značajno smanjen, lokalna terapija ne može zamijeniti vaskularnu obradu. Jednako vrijedi za infekciju. Gnoj, širenje crvenila, nova nekroza ili duboki džep infekcije zahtijevaju posebno liječenje.

Na kontrolama se rana mjeri. Fotografije čuvajte samo prema dogovoru sa zdravstvenim timom. Napredak se procjenjuje prema površini, dubini, iscjetku i okolnoj koži.

Dodatna terapija ima smisla tek kada su ti koraci provedeni, a rana i dalje ne pokazuje očekivani napredak. Tada se bira postupak koji odgovara točno određenoj vrsti rane, a ne najskuplji ili najnoviji dostupni postupak.

Što možete učiniti sami

Slijedite dogovoreni plan rasterećenja. Nemojte samostalno mijenjati uložak, podstavu ili oblik naprave jer možete stvoriti novo mjesto pritiska. Ako vas naprava žulja, ako se olabavila ili uzrokuje nestabilnost, javite se radi prilagodbe.

Svaki dan pregledajte cijelo stopalo. Pogledajte taban, petu, rubove, prste i prostor između prstiju. Tražite novo crvenilo, mjehur, pukotinu, tamnjenje kože, oteklinu ili iscjedak. Ako stopalo ne možete dobro vidjeti, zamolite člana obitelji ili skrbnika za pomoć.

Šest jednostavnih prikaza svakodnevnoga pregleda stopala: taban, peta, prsti i prostor između prstiju, rub obuće i uložak, uporaba ogledala za pregled tabana te bilježenje uočene promjene. — Svakodnevni pregled cijeloga stopala i unutrašnjosti obuće otkriva promjenu prije nego što nastane nova rana.

Svakodnevni pregled cijeloga stopala i unutrašnjosti obuće otkriva promjenu prije nego što nastane nova rana.

Oblogu mijenjajte prema uputi. Operite ruke prije i nakon previjanja. Nemojte strugati ranu, rezati tvrdu kožu, otvarati mjehur ili stavljati pripravke koje tim nije odobrio. Med, biljni pripravak, srebro ili antiseptik nisu automatski bolji zato što imaju antimikrobna svojstva.

Ponesite na kontrolu popis svih dodataka prehrani i pripravaka koje uzimate. Vitamini, minerali i proteinski pripravci ne ubrzavaju dokazano cijeljenje svake rane. Ako postoji manjak hranjive tvari ili pothranjenost, zdravstveni tim ga liječi ciljano.

Zabilježite kada se povećavaju iscjedak, miris, bol ili oteklina. Recite timu koliko stvarno hodate i kada skidate rasteretnu napravu. To nisu podatci za osuđivanje, nego za prilagodbu plana koji mora biti izvediv u vašem svakodnevnom životu.

Koje se dodatne terapije mogu razmotriti

Samo je nekoliko dodatnih postupaka dobilo uvjetnu preporuku u međunarodnim smjernicama. Uvjetna preporuka znači da postupak može pomoći određenoj skupini bolesnika, ali nije potreban niti prikladan za svakoga.

Kod odabranog neinficiranog ulkusa sa slabijom cirkulacijom može se razmotriti posebna obloga nakon što najmanje dva tjedna pravilne standardne skrbi i rasterećenja nisu donijela dovoljan napredak. Taj se pristup ne prenosi automatski na inficiranu ranu ili ranu druge vrste.

Lokalni kisik ili liječenje kisikom u komori mogu se razmotriti kada standardna skrb nije bila dovoljna. Dokazi nisu jednako snažni za sve uređaje, a nije pouzdano dokazano da ti postupci smanjuju amputacije. Liječenje u komori zahtijeva procjenu općega stanja i više dolazaka.

U nekim teško cijelećim ranama može se razmotriti flaster pripremljen iz vlastitih krvnih stanica ili proizvod dobiven iz placentnog tkiva. Dostupnost, cijena, potreba za redovitim uzimanjem krvi i mogućnost praćenja utječu na odluku.

Terapija negativnim tlakom može imati mjesto nakon operacije na stopalu. Smjernice je ne preporučuju rutinski za svaki kronični ulkus koji nije nastao kirurškim zahvatom. Hladna plazma, ozon, laser, udarni valovi i slične tehnologije trenutačno se ne preporučuju za rutinsko poticanje cijeljenja jer kvalitetni dokazi nisu dovoljni.

Što očekivati tijekom liječenja

Cijeljenje ulkusa često traje tjednima ili mjesecima. Brzina ovisi o dubini, mjestu, cirkulaciji, infekciji, količini izgubljenog tkiva i mogućnosti pouzdanog rasterećenja. Dvije rane slične veličine zato ne moraju cijeliti jednakom brzinom.

Na svakoj kontroli tim procjenjuje treba li ukloniti novo mrtvo tkivo ili kalus, odgovara li obloga količini iscjetka i stvara li rasteretna naprava novu ozljedu. Površina i dubina trebaju se redovito bilježiti na isti način kako bi usporedba bila pouzdana.

Ako se uvodi dodatna terapija, trebate znati njezin cilj, kada će se procijeniti učinak i u kojem će se slučaju prekinuti. Dodatni postupak ne bi se trebao nastavljati samo zato što je već započet. Ako nema mjerljivog napretka, tim ponovno traži neprepoznatu infekciju, nedostatnu cirkulaciju, pritisak ili drugi uzrok.

Ponekad se plan mijenja iako rana izgleda čišće. Čisto ležište nije isto što i potpuno cijeljenje. Važni su zatvaranje kože, održivost zatvaranja i izostanak nove rane na istome mjestu.

Nakon zatvaranja opterećenje se povećava postupno. Potrebna je zaštitna obuća i nastavak pregleda jer se koža može ponovno otvoriti ako se vrati isti pritisak. Cilj nije samo zatvoriti ranu, nego što dulje očuvati stopalo bez nove ulceracije.

Kada se odmah obratiti liječniku

Prikaz znakova zbog kojih se treba javiti odmah, uključujući brzo šireće crvenilo, gnoj ili neugodan miris, hladno, blijedo ili plavo stopalo te vrućicu s tresavicom, i znakova za javljanje u roku od 24 do 72 sata, uključujući naglo veći iscjedak, novi bol ili oteklinu te ranu koja se širi ili podminirava. — Neki znakovi traže procjenu istoga dana, a drugi javljanje u roku od jednoga do triju dana; oboje je bolje od čekanja redovne kontrole.

Neki znakovi traže procjenu istoga dana, a drugi javljanje u roku od jednoga do triju dana; oboje je bolje od čekanja redovne kontrole.

Hitna procjena potrebna je i ako stopalo ili prsti postanu izrazito hladni, blijedi ili plavi, ako se pojavi nova jaka bol ili se rana brzo produbljuje. Kod oštećenja živaca ozbiljan problem može postojati i bez jake boli.

U roku od 24 do 72 sata javite se zbog novog podminiranja ruba, naglog povećanja iscjetka, neugodnog mirisa uz pogoršanje rane, nove nekroze ili vidljivog povećanja površine. Ranija procjena potrebna je i kada obloga više ne može zadržati iscjedak ili naprava stvara novi žulj.

Stabilna rana koja ne napreduje zahtijeva planiranu, ali temeljitu ponovnu procjenu. Nemojte mjesecima samo mijenjati vrste obloga bez provjere cirkulacije, infekcije i rasterećenja. Ako niste sigurni koliko je promjena hitna, opišite timu kada je nastala i koliko se brzo mijenja.

Što možete tražiti od svoga tima

Imate pravo razumjeti plan liječenja. Pitanja koja slijede nisu nepovjerenje prema timu; ona pomažu da liječenje ima jasan cilj i da se nepotrebni postupci prepoznaju na vrijeme.

Pitanja za razgovor na kontroli

Zašto se ova rana trenutačno ne zatvara i što je najvažnija prepreka?
Je li cirkulacija u stopalu provjerena i kada je zadnji put mjerena?
Je li rasterećenje koje koristim najbolje moguće za mjesto moje rane?
Koliko je rana velika danas i kako se to mjerenje bilježi?
Ako se predlaže dodatna terapija: koji je cilj, kada se procjenjuje učinak i kada se prekida?
Što mogu učiniti kod kuće da liječenje ne bude uzaludno?

Zapišite odgovore ili zamolite da vam ih zapišu. Kad se plan promijeni, lakše je usporediti što je već pokušano i s kojim rezultatom.

Kako smanjiti rizik ponovne rane i nepotrebnog liječenja

Nakon zatvaranja rane nastavite svakodnevni pregled stopala. Posebno pratite mjesto prethodnog ulkusa. Novo crvenilo, toplina ili tvrda koža mogu biti znak da se pritisak vratio prije nego što se koža ponovno otvori.

Nosite preporučenu zaštitnu ili terapijsku obuću. Nemojte se vratiti cipeli koja je ranije uzrokovala žulj ili ulkus. Ako se oblik stopala promijenio ili je uložak istrošen, potrebna je ponovna procjena pristajanja.

Čuvajte popis primijenjenih postupaka i rezultata. Zapišite početnu veličinu rane, trajanje terapije i razlog prekida. Tako se lakše izbjegava ponavljanje neučinkovitog postupka.

Pitajte koji je dokaz za predloženu intervenciju i odnosi li se na vašu vrstu rane. Uvjetno preporučena terapija nije obvezna, a tehnologija bez preporuke nije automatski bezvrijedna. Važno je da se njezina korist, rizik, trošak i izvedivost otvoreno razmotre.

Najbolji plan često nije onaj s najviše proizvoda. To je plan koji pouzdano uklanja pritisak, liječi infekciju i ishemiju, štiti ranu, prati rezultat i može se provoditi svaki dan. Takav pristup daje najbolju osnovu za cijeljenje i smanjuje mogućnost da mala promjena ponovno postane ozbiljna rana.