Natrag na članak

Kronične rane

Ulkus potkoljenice: dijagnoza koja određuje liječenje

Sustavan pristup razlikovanju venskog, arterijskog, miješanog i atipičnog ulkusa prije kompresije, lokalnog liječenja i upućivanja.

Oliver Jurić, dr. med.

Centar za rane

Ključne točke

  • Ulkus potkoljenice ne treba unaprijed proglasiti venskim samo zato što se nalazi na otečenoj nozi.
  • Svaki bolesnik pri prvom pregledu treba procjenu infekcije, ishemije, šećerne bolesti, edema, pritiska i mogućeg atipičnog uzroka.
  • Palpabilni pulsi ne isključuju perifernu arterijsku bolest; indeks gležanj–nadlaktica treba tumačiti uz anamnezu i klinički pregled.
  • Kod miješanog arterijsko-venskog ulkusa kompresija se ne ukida automatski, nego se prilagođava stupnju arterijske bolesti i provodi uz odgovarajući nadzor.
  • Venski ulkus zahtijeva kompresiju kada nema kontraindikacije, ali i vensku dijagnostiku jer liječenje površinskog venskog refluksa može ubrzati cijeljenje i smanjiti recidiv.
  • Rana koja nema očekivani odgovor na pravilno provedeno liječenje mora ponovno otvoriti pitanje dijagnoze, uključujući vaskulitis, piodermu gangrenosum, hipertenzivni ishemijski ulkus, kalcifilaksiju i malignitet.

Zašto je etiološka dijagnoza važnija od izgleda rane

Kronični ulkusi donjeg ekstremiteta mogu se grupirati na venske, arterijske, miješane arterijsko-venske, dijabetičke, tlačne i atipične. U stvarnoj kliničkoj praksi granice među tim skupinama često nisu čiste. Bolesnik može istodobno imati vensku hipertenziju, perifernu arterijsku bolest, edem i zaseban atipični proces. Jedna dijagnoza zato ne isključuje drugu.

Ta činjenica mijenja redoslijed kliničkog razmišljanja. Lokalizacija rane, granulacija, fibrin ili količina eksudata mogu usmjeriti procjenu, ali nisu dovoljni za etiološku dijagnozu. Bolesnika treba procijeniti kao cjelinu: nastanak rane, trajanje, raniji ulkusi, bol, komorbiditeti, lijekovi, prethodne tromboze i vaskularni zahvati, pokretljivost, edem, stanje arterijske i venske cirkulacije, okolnu kožu i kliničke znakove infekcije. EWMA-in (engl. European Wound Management Association, Europsko udruženje za liječenje rana) kontrolni popis na stranicama 42–43 upravo zato obuhvaća mnogo više od samoga ležišta rane.

Usporedni shematski prikaz tri potkoljenice: venski obrazac s ranom nad unutarnjim gležnjem i edemom, arterijski obrazac s distalnom nekrozom i blijedom kožom te miješani obrazac s obilježjima obaju uzoraka.
Venski, arterijski i miješani obrazac razlikuju se po smještaju rane, stanju okolne kože i prisutnosti edema.

Klinički orijentir je vrijeme. Rana nastala traumom u starije osobe nije automatski jednostavna akutna rana. Dermatoporoza, arterioloskleroza, kronična venska insuficijencija, periferna arterijska bolest i edem mogu od prvoga dana stvoriti uvjete za stagnaciju. EWMA zbog toga preporučuje vaskularnu procjenu i procjenu edema i kod traumatskih rana, kožnih razderotina i dubokih disecirajućih hematoma starijih osoba.

Drugi je orijentir odgovor na terapiju. Ako pretpostavljeni venski ulkus ne napreduje nakon pravilno provedene etiološke i lokalne terapije, dijagnozu treba ponovno preispitati. Posebno je važno ne dopustiti da česti nalazi poput edema, varikoziteta ili hiperpigmentacije prikriju rjeđu, ali ozbiljniju etiologiju. EWMA naglašava da atipični ulkus može postojati na nozi koja istodobno ima arterijsku ili vensku insuficijenciju.

Prvi pregled: sustav koji sprječava dijagnostičko sidrenje

Na stranici 68 EWMA dokumenta prikazan je praktični put procjene temeljen na pravilu tri I te skupinama ADP i PPL. Svrha nije stvaranje nove dijagnoze iz kratice, nego sprječavanje da se pri prvom pregledu zanemari problem koji bitno mijenja liječenje.

Tri I usmjeravaju na infekciju, ishemiju i šećernu bolest. Sljedeća skupina obuhvaća atipične znakove, vensku insuficijenciju ili edem te tlačnu ozljedu. Završni dio vraća procjenu na okolnu kožu, bolesnikove simptome i prioritete te lokalno liječenje. Takav redoslijed dobro ilustrira temeljno načelo: obloga dolazi tek nakon procjene uzroka i rizika.

Shematski put procjene ulkusa potkoljenice: od prvog pregleda rane i okolne kože prema procjeni infekcije, ishemije i šećerne bolesti, zatim prema vaskularnoj i venskoj procjeni te radnoj dijagnozi i planu liječenja.
Prvi pregled slijedi stalan redoslijed: rana i okolna koža, infekcija, ishemija i šećerna bolest, pa vaskularna i venska procjena prije radne dijagnoze.

Prije lokalnog liječenja ulkusa potkoljenice provjeri

  • Kako je rana nastala i koliko dugo traje?
  • Postoje li znakovi infekcije ili sistemskog pogoršanja?
  • Postoje li klinički znakovi ishemije i jesu li procijenjeni pedijalni pulsi?
  • Je li potrebna objektivna arterijska procjena?
  • Postoje li znakovi kronične venske bolesti, ranije tromboze ili venskog refluksa?
  • Koliki je edem, je li jednostran ili obostran i postoji li mogući sistemski uzrok?
  • Ima li rana atipičnu lokalizaciju, izrazitu bol, ljubičast rub, nekrozu, neobičnu hipergranulaciju ili neočekivanu progresiju?
  • Je li zahvaćena okolna koža?
  • Koji su bol, funkcionalno ograničenje i ciljevi bolesnika?
  • Koja je radna dijagnoza i kada će se ona ponovno provjeriti ako rana ne napreduje?

Ovaj pristup posebno je vrijedan jer klinička procjena pojedinog znaka ima ograničenja. Edem i pretilost mogu otežati palpaciju pulsa. Pedijalne arterije imaju anatomske varijacije. Dijabetička neuropatija može prikriti tipičnu ishemijsku bol, a osoba ograničene pokretljivosti možda neće hodati dovoljno da razvije klaudikacije.

Zato uredan jedan nalaz ne smije zaustaviti dijagnostičko razmišljanje ako cjelokupna slika ostaje sumnjiva.

Arterijska komponenta: ono što se ne smije propustiti

Periferna arterijska bolest smanjuje isporuku kisika i hranjivih tvari tkivu te smanjuje sposobnost rane da podnese mehaničko opterećenje, infekciju i debridman. U najtežem obliku nastaje kronična ishemija koja ugrožava ekstremitet, s boli u mirovanju, ulceracijom ili gangrenom. EWMA daje vaskularnoj procjeni snažnu preporuku visoke kvalitete dokaza upravo zbog posljedica propuštene arterijske bolesti.

Shematski prikaz arterijskoga ulkusa na prednjoj strani potkoljenice i na prstu: oštro ograničena duboka rana s blijedim ležištem i nekrozom, bez edema, uz prikaz suženja arterije koja hrani to područje.
Arterijski obrazac: oštro ograničena, često duboka i blijeda rana bez edema, uz suženje arterijskoga dotoka.

Pri pregledu se procjenjuju femoralni, poplitealni, stražnji tibijalni i dorzalni pedijalni puls, temperatura i boja kože, kapilarno punjenje, dlakavost, mišićna atrofija, lokalizacija rane, ožiljci prethodnih vaskularnih zahvata i neuropatija. Odsutni pedijalni pulsi ili produljeno kapilarno punjenje povećavaju sumnju na arterijsku bolest, ali nijedan od tih nalaza nije dovoljan sam za sebe.

Indeks gležanj–nadlaktica uspoređuje sistolički tlak na gležnju i nadlaktici. EWMA dokument koristi vrijednost ≤0,9 kao prag koji podupire dijagnozu periferne arterijske bolesti. Vrijednosti između približno 0,9 i 1,4 uobičajeno se smatraju normalnim rasponom, ali normalan nalaz ne isključuje bolest ako klinička sumnja ostaje visoka.

Poseban problem predstavljaju šećerna bolest i završni stadij kronične bubrežne bolesti. Medijalna arterijska kalcifikacija može učiniti arteriju teško kompresibilnom i indeks lažno visokim. Tada tlak prsta, indeks nožni prst–nadlaktica i druge metode procjene perfuzije mogu biti korisniji.

EWMA navodi da bolesnik s ranom i indeksom gležanj–nadlaktica manjim od 0,6 ili tlakom prsta manjim od 50 mmHg treba vaskularnu specijalističku procjenu, dok je izrazito nizak tlak prsta posebno nepovoljan znak za cijeljenje bez revaskularizacije. Te pragove treba tumačiti unutar cjelokupne vaskularne procjene, a ne kao izoliranu naredbu za liječenje.

Aktualna NICE (engl. National Institute for Health and Care Excellence, britanski Nacionalni institut za zdravstvenu i socijalnu skrb) smjernica za perifernu arterijsku bolest i dalje je službeno važeća; izvanredna provjera iz travnja 2026. pokrenula je djelomično ažuriranje određenih intervencijskih pitanja kod kronične ishemije koja ugrožava ekstremitet, a ne poništava potrebu za temeljnim kliničkim i hemodinamskim prepoznavanjem arterijske bolesti.

Shematski prikaz vaskularne procjene: mjerenje sistoličkoga tlaka manžetom na gležnju i na nadlaktici radi izračuna indeksa gležanj–nadlaktica, manžeta na palcu stopala za tlak prsta i Dopplerova sonda nad arterijom stopala.
Objektivna procjena perfuzije: indeks gležanj–nadlaktica, tlak prsta stopala i Dopplerov signal nad arterijama stopala.

Venski ulkus i miješani ulkus: kompresija tek nakon razumnog sigurnosnog okvira

Venski ulkus nastaje u kontekstu kronične venske hipertenzije povezane s refluksom, opstrukcijom ili kombinacijom obaju procesa. Klinički se često nalaze edem, varikoziteti, hiperpigmentacija, venski dermatitis, lipodermatoskleroza i atrophie blanche, dok je tipična lokalizacija u distalnom dijelu potkoljenice, često u području medijalnog gležnja. Međutim, EWMA izričito upozorava da prisutnost znakova kronične venske bolesti ne dokazuje da je svaka rana na takvoj nozi venska.

Shematski prikaz tipičnoga venskoga ulkusa u području unutarnjega gležnja: plitka rana nepravilnih rubova s granulacijskim ležištem, okolna smećkasta pigmentacija, otvrdnula koža i edem potkoljenice.
Tipičan venski obrazac: plitka rana iznad unutarnjega gležnja, smećkasta pigmentacija, otvrdnula koža i edem.

Duplex ultrazvuk primarna je dijagnostička metoda za morfološku i hemodinamsku procjenu kronične venske bolesti. Omogućuje prikaz refluksa, opstrukcije i anatomije površinskog, dubokog i perforantnog sustava te je temelj planiranja endovenskog liječenja. Aktualne ESVS (engl. European Society for Vascular Surgery, Europsko društvo za vaskularnu kirurgiju) smjernice za kroničnu vensku bolest donjih ekstremiteta ostaju službena europska referenca za vensku dijagnostiku i intervencijsko liječenje.

Kompresija je etiološka terapija venskog ulkusa. U EWMA dokumentu preporuka da kompresija poboljšava cijeljenje venskog ulkusa ima snagu 1A. Sustavni pregledi uključeni u dokument pokazuju kraće vrijeme do cijeljenja i veći udio potpuno zacijeljenih venskih ulkusa u usporedbi s izostankom kompresije.

Međutim, dio bolesnika istodobno ima perifernu arterijsku bolest. U dokumentu se za indeks gležanj–nadlaktica iznad približno 0,8 navodi mogućnost pune kompresije, dok raspon 0,6–0,8 zahtijeva modificiranu kompresiju i bliski klinički nadzor. Pregled o miješanim ulkusima naveden u dokumentu također podupire modificiranu kompresiju približno 20–30 mmHg kod umjerene arterijske insuficijencije u odgovarajuće procijenjenih bolesnika.

To ne znači da se vrijednost indeksa smije koristiti bez kliničkog konteksta. Simptomi, tlak na prstu, neuropatija, kvaliteta kože, odgovor na kompresiju i vaskularna procjena ostaju važni. Kod težeg arterijskog oštećenja prioritet se pomiče prema revaskularizaciji.

Shematski prikaz odluke o kompresiji prema stupnju arterijske bolesti: puna kompresija kada je perfuzija dobra, modificirana kompresija uz nadzor kod umjerene arterijske bolesti i odgoda kompresije uz vaskularnu procjenu kod teške ishemije.
Kompresija se ne ukida automatski: prema perfuziji se odabire puna, modificirana ili odgođena kompresija uz vaskularnu procjenu.

Kod potvrđenog površinskog venskog refluksa kompresija nije cijeli plan. EWMA i ESVS podupiru endovensku intervenciju radi ubrzanja cijeljenja i smanjivanja rizika ponavljanja ulkusa u odabranih bolesnika.

Razina dokaza1AEWMA 2023EWMA daje snažnu preporuku visoke kvalitete dokaza za kompresijsku terapiju venskih ulkusa te za vaskularnu procjenu radi sprječavanja posljedica periferne arterijske bolesti. Dokazi za pojedine vrste kompresijskih sustava i njihove međusobne razlike manje su ujednačeni.

Edem, infekcija i biofilm: tri česta razloga za pogrešno usmjeravanje terapije

Edem potkoljenice može biti venski, limfni, srčani, bubrežni, jetreni, medikamentozni, povezan s nepokretnošću ili kombiniran. Tablice 6 i 7 EWMA dokumenta pokazuju koliko je široka diferencijalna dijagnoza jednostranog i obostranog edema te koliko lijekova može pridonijeti oticanju. Zbog toga „oteklina = venska bolest” nije prihvatljiva dijagnostička jednadžba.

U kroničnoj venskoj bolesti produljena venska hipertenzija može sekundarno preopteretiti limfni sustav i dovesti do flebolimfedema. Novi EWMA/International Lymphoedema Framework dokument iz 2025. dodatno proširuje upravo ovo područje i potvrđuje potrebu za etiološkom procjenom, kompresijom i dugoročnim upravljanjem kroničnim edemom.

Usporedni shematski prikaz otekline: lijevo jednostrana oteklina jedne potkoljenice uz prikaz tromba u veni, infekcije, limfnoga zastoja i vanjskoga pritiska, desno obostrana oteklina uz prikaz srca, bubrega, jetre i lijekova kao mogućih uzroka.
Jednostrana oteklina najprije usmjerava na lokalni uzrok, a obostrana na sistemski; taj korak mijenja cijeli plan liječenja.

Infekcija predstavlja zaseban problem. Svaka kronična rana sadrži mikroorganizme, pa pozitivan bris sam po sebi nije dokaz infekcije i nije indikacija za antibiotik. EWMA preporučuje kliničku procjenu lokalnih i sistemskih znakova, a mikrobiološki uzorak treba uzeti kada rezultat može usmjeriti antimikrobno liječenje.

Levineova tehnika najistraženija je među metodama površinskog uzorkovanja opisanima u dokumentu. Uzorak se uzima s malog područja vitalnog tkiva uz blagi pritisak, umjesto nekritičnog brisanja površinskog detritusa. Biopsija tkiva nije u sustavnim usporedbama univerzalno pokazala superiornost nad pravilno provedenim brisom za rutinsku procjenu kronične inficirane rane.

Biofilm može biti prisutan i bez očite infekcije. EWMA iz 2023. navodi da zaštitni fenotip i matriks biofilma smanjuju osjetljivost mikroorganizama na imunološki odgovor i antimikrobne postupke. Istodobno dokument upozorava da mikroorganizmi u biofilmu nisu vidljivi golim okom. Fluorescencijska tehnologija može prikazati određeni metabolički bakterijski signal, ali ne zamjenjuje kliničku dijagnozu infekcije.

Praktična poruka iz dokumenta vrlo je jasna: razmotriti debridman radi smanjenja bakterijskog i devitaliziranog opterećenja, čistiti i rub te okolnu kožu, ne koristiti sistemske antibiotike bez odgovarajućih kliničkih indikacija te ponovno procijeniti odabranu terapiju najmanje jednom tjedno kada se liječi infekcija.

Atipični ulkus: kada klasična dijagnoza više nije dovoljna

Atipični uzroci nisu najčešći, ali su među najvažnijima za pravodobno prepoznavanje. EWMA u tablici 10 posebno razmatra piodermu gangrenosum, vaskulitis, Martorellov hipertenzivni ishemijski ulkus, kalcifilaksiju, maligni ulkus, arteficijelni ulkus, livedoidnu vaskulopatiju, lišmanijazu i ulkuse povezane s hidroksiureom.

Klinički znakovi koji trebaju povećati sumnju uključuju neobičnu lokalizaciju, vrlo jaku ili nesrazmjernu bol, ljubičast ili podminiran rub, palpabilnu purpuru, livedo, geometrijske ulceracije, brzu nekrozu, atipičnu pigmentaciju, izdignute rubove i friabilnu hipergranulaciju. Nedostatak očekivanog odgovora na pravilno provedenu terapiju također je važan dijagnostički signal.

Šest shematskih prikaza kože sa znakovima koji upućuju na atipični ulkus: ljubičast i potkopan rub rane, sitne ljubičaste točke, mrežasta promjena boje kože, oštro ograničena crno-ljubičasta nekroza, uzdignut rub s prekomjernim granulacijskim tkivom i rana nepravilnih geometrijskih rubova.
Ljubičast potkopan rub, mrežasta promjena kože, oštro ograničena nekroza, uzdignut rub ili prekomjerno granulacijsko tkivo pomiču sumnju prema atipičnom uzroku.

Pioderma gangrenosum može nalikovati infekciji. Martorellov ulkus tipično se povezuje s hipertenzijom, šećernom bolešću i izrazitom boli, često uz očuvane pulseve. Kalcifilaksija se posebno razmatra kod kronične bubrežne bolesti i dijalize. Maligni ulkus može imati nepravilne izdignute rubove, krhku hipergranulaciju i neočekivanu pigmentaciju.

EWMA navodi da biopsija može biti presudna za dijagnozu vaskulitisa i malignog ulkusa, dok kod drugih stanja pomaže podržati ili isključiti diferencijalne dijagnoze. Ako ulceracija inicijalno klasificirana kao venska ili miješana nema znakove cijeljenja nakon približno 4–12 tjedana adekvatnog liječenja, dokument preporučuje biopsiju radi isključivanja maligniteta.

Kod sumnje na vaskulitis uz standardnu histologiju može biti potrebna izravna imunofluorescencija. Kod sumnje na neobičnu infektivnu etiologiju, osobito u imunokompromitiranih bolesnika ili nakon relevantnog putovanja, potrebno je planirati dovoljno širok uzorak i odgovarajuću mikrobiološku obradu.

Lokalno liječenje: obloga se bira prema rani, ne prema obećanju proizvoda

Nakon što su dijagnoza, perfuzija i etiološka terapija postavljene, lokalno liječenje ima važnu, ali potpornu ulogu. EWMA je za poglavlje lokalnog liječenja uključila sustavne preglede i zaključila da nema dovoljno dokaza da je jedna neutralna kategorija obloge općenito superiorna drugoj kada je obloga pravilno izabrana prema karakteristikama rane.

Praktičan izbor zato treba temeljiti na količini i viskoznosti eksudata, stanju ležišta, okolnoj koži, boli, mirisu, potrebi za atraumatskim uklanjanjem i kompatibilnosti s kompresijom. Kod venskog ulkusa ni najnaprednija lokalna obloga ne može nadomjestiti nedostatak odgovarajuće kompresije.

Za ispiranje i čišćenje venskih ulkusa EWMA je pronašla nedostatnu sigurnost dokaza za tvrdnju da određena ispitivana antiseptička otopina univerzalno poboljšava cijeljenje u odnosu na drugu. Isto vrijedi za brojne lokalne tehnologije. To je važna zaštita od proizvoda-centričnog pristupa: lokalno sredstvo treba imati definiran cilj, a ne zamijeniti etiološko liječenje.

Bol je također kriterij pri izboru lokalne terapije. Sustavni pregled uključen u dokument podupire učinkovitost lokalne eutektijske mješavine lokalnih anestetika tijekom bolnog debridmana venskih ulkusa, dok su podatci za druge lokalne analgetske obloge manje sigurni.

Algoritam: od prvog pregleda do radne dijagnoze

Postupak

Ulkus potkoljenice — dijagnostički put

  1. 1. korak: Ako je rana nastala na potkoljenici, prvo utvrdite vrijeme i mehanizam nastanka; ako je trauma bila minimalna ili rana stagnira, nemojte je automatski smatrati jednostavnom traumatskom ranom.
  2. 2. korak: Ako postoje sistemski znakovi infekcije, brzo širenje eritema, duboki gnojni proces ili opće pogoršanje, prioritet je hitna procjena infekcije; ako ih nema, nastavite strukturiranu lokalnu procjenu.
  3. 3. korak: Ako postoji bol u mirovanju, hladnoća, bljedilo, cijanoza, gangrena, odsutni pulsi ili drugi znakovi ishemije, provedite urgentnu arterijsku procjenu; ako nisu prisutni, arterijsku komponentu ipak procijenite prije terapijske kompresije.
  4. 4. korak: Ako je indeks gležanj–nadlaktica snižen ili nepouzdan, uključite dodatne vaskularne metode prema kliničkoj situaciji; ako je perfuzija odgovarajuća, nastavite procjenu venske i edemske komponente.
  5. 5. korak: Ako postoje tipični znakovi kronične venske bolesti, uvedite odgovarajuću kompresiju kada nema kontraindikacije i organizirajte venski duplex; ako venska etiologija nije uvjerljiva, ne sidrite dijagnozu na varikozitetima ili edemu.
  6. 6. korak: Ako istodobno postoji umjerena arterijska bolest, procijenite mogućnost modificirane kompresije uz bliski nadzor; ako je arterijska bolest teška, prioritet dajte vaskularnoj procjeni i mogućoj revaskularizaciji.
  7. 7. korak: Ako je edem izražen, odredite je li lokalni, sistemski, venski, limfni ili kombiniran; ako uzrok nije jasan, proširite dijagnostičku obradu prije dugoročnog plana.
  8. 8. korak: Ako rana izgleda inficirano, klinički procijenite dubinu i težinu infekcije; ako je potreban antibiotik, uzmite odgovarajući mikrobiološki uzorak prije početka liječenja kada je to izvedivo i ne odgađa hitnu terapiju.
  9. 9. korak: Ako pozitivan mikrobiološki nalaz postoji bez kliničke infekcije, ne liječite rezultat sam za sebe; nastavite procjenu rane i bolesnika.
  10. 10. korak: Ako postoje atipična lokalizacija, jaka nesrazmjerna bol, ljubičast ili podminiran rub, vaskulitične promjene, nekroza, neobična hipergranulacija ili neočekivan tijek, uputite na specijalističku procjenu i razmotrite biopsiju.
  11. 11. korak: Ako rana nakon pravilno provedene etiološke terapije ne pokazuje očekivani napredak, ponovno otvorite dijagnozu; nemojte samo mijenjati jednu oblogu drugom.
  12. 12. korak: Ako su etiologija, perfuzija, infekcija, edem i atipični uzroci razumno procijenjeni, odaberite lokalnu terapiju prema eksudatu, tkivu, okolnoj koži, boli i cilju liječenja te unaprijed definirajte termin ponovne procjene.

Kada je hitno: odmah, unutar 24 sata i unutar 72 sata

Odmah zahtijevaju procjenu akutna ili brzo progresivna ishemija, izrazito hladan ili cijanotičan ekstremitet, brzo nastala gangrena, sumnja na nekrotizirajuću infekciju, sepsa, hemodinamska nestabilnost i drugo stanje koje neposredno ugrožava ekstremitet ili život. EWMA upozorava da zakašnjelo prepoznavanje arterijske insuficijencije može završiti amputacijom, a inficirana mokra gangrena može postati životno ugrožavajuće septičko stanje.

Unutar 24 sata treba organizirati procjenu kod nove izražene jednostrane otekline uz sumnju na duboku vensku trombozu, brzo širećeg celulitisa, naglog pogoršanja boli uz promjenu perfuzije te duboke infekcije bez trenutačne hemodinamske nestabilnosti. Tablica etiologije edema u dokumentu naglašava akutnu trombozu i infekciju kao važne uzroke nedavno nastalog jednostranog edema.

Unutar približno 72 sata treba ubrzati procjenu novog ili progresivnog ulkusa s atipičnim obilježjima, nove nekroze, značajne promjene eksudata ili boli, pogoršanja edema te ulkusa kod kojega inicijalna radna dijagnoza ne objašnjava kliničku sliku. To je praktični trijažni okvir izveden iz EWMA-ina naglaska na promptnoj dijagnozi i upućivanju; dokument ne propisuje univerzalni rok od 72 sata za svaku od navedenih situacija.

Perspektiva bolesnika: dijagnoza nije završena dok je bolesnik ne razumije

EWMA posvećuje cijelo poglavlje iskustvu osobe s ulkusom potkoljenice. Kronične rane mogu narušiti pokretljivost, san, radnu sposobnost, društveni život, emocionalno stanje i financijsku sigurnost. U kvalitativnim istraživanjima bol i trajna prisutnost zavoja među najtežim su svakodnevnim opterećenjima.

U dokumentu je posebno relevantan hrvatski rad Brtan Romić i suradnika, u kojem su osobe s kroničnim ranama donjih ekstremiteta izvijestile da bolest značajno utječe na njihov život i emocionalno stanje. To je važno za portal Centar za rane jer pokazuje da iskustvo bolesnika nije dodatak vaskularnoj dijagnostici, nego dio kvalitetne skrbi.

Adherencija kompresiji također nije jednostavno pitanje poslušnosti. Bolesnike mogu ograničiti bol, teškoće pri oblačenju čarape, vrućina, izgled pomagala, troškovi, ograničena pokretljivost ili nerazumijevanje svrhe liječenja. Kvalitetan plan zato mora objasniti zašto se nešto radi i biti izvediv u stvarnom životu.

EWMA je 2026. dodatno objavila posebno edukativno gradivo za bolesnike o ulkusima noge, što potvrđuje aktualni pomak prema boljem razumijevanju bolesti i aktivnijem uključivanju bolesnika u liječenje.

Praćenje odgovora i kada mijenjati plan

Dijagnoza ulkusa potkoljenice nije jednokratna odluka, nego pretpostavka koju rana potvrđuje ili opovrgava. Zato praćenje treba biti mjerljivo, a ne opisno. Uz svaku procjenu bilježe se najveća duljina i širina rane, procijenjena površina, udio granulacijskoga i devitaliziranoga tkiva, količina eksudata, stanje ruba i okolne kože te intenzitet boli.

Klinički korisna vremenska točka je četiri tjedna pravilno provedenoga liječenja pretpostavljene etiologije. Rana koja se u tom razdoblju smanjuje uz pravilnu kompresiju i primjerenu lokalnu obradu obično slijedi očekivani tijek. Rana koja se ne smanjuje ne traži prvenstveno drugu oblogu, nego ponovnu provjeru četiri pitanja: je li dijagnoza točna, je li etiološka terapija stvarno provedena, postoji li neprepoznata ishemija ili infekcija i postoji li čimbenik koji koči cijeljenje.

Shematski prikaz praćenja rane kroz četiri tjedna: u gornjem nizu obris rane se progresivno smanjuje uz prethodne obrise ucrtane isprekidano, u donjem nizu obris rane ostaje nepromijenjen i vodi prema ponovnoj procjeni dijagnoze i mogućoj biopsiji.
Rana koja se smanjuje potvrđuje radnu dijagnozu; nepromijenjen obris nakon četiri tjedna pravilnoga liječenja vraća pitanje dijagnoze.

Kod izostanka napretka provjeravaju se i uvjeti koje se lako preskoči: stvarno nošenje kompresije između previjanja, pokretljivost i funkcija gležnja, edem koji se ne kontrolira, nedovoljan unos bjelančevina i energije, nekontrolirana šećerna bolest, pušenje te bol koja onemogućuje kompresiju i kretanje. Kada su svi ti uvjeti zadovoljeni, a rana miruje, potrebno je razmotriti biopsiju i proširenu obradu prema kliničkoj sumnji.

Česte pogreške u dijagnostici i vođenju

Lista za provjeru

Prije nastavka postojećega plana provjeri

  • Je li zapisana radna dijagnoza i na čemu se temelji?
  • Je li arterijska komponenta objektivno procijenjena, a ne samo palpacijom?
  • Je li razina kompresije usklađena s perfuzijom i stvarno provediva za bolesnika?
  • Je li edem procijenjen kao jednostran ili obostran i je li razmotren sistemski uzrok?
  • Postoji li klinička, a ne samo mikrobiološka, osnova za dijagnozu infekcije?
  • Je li rana izmjerena i usporediva s prethodnim nalazom?
  • Je li određen datum ponovne procjene dijagnoze ako napretka nema?
  • Su li bol, pokretljivost i ciljevi bolesnika uključeni u plan?
  • Je li razmotrena potreba za venskom, vaskularnom ili dermatološkom procjenom?
  • Je li bolesniku objašnjeno što je uzrok rane i koja je njegova uloga u liječenju?

Česta pitanja

Je li svaki ulkus oko gležnja venski?

Ne. Lokalizacija može upućivati na vensku etiologiju, ali arterijska bolest, atipični uzroci i miješana etiologija moraju se razmotriti prema cjelokupnom kliničkom nalazu.

Je li palpacija pulsa dovoljna prije kompresije?

Ne uvijek. Edem, pretilost, anatomske varijacije i iskustvo ispitivača mogu utjecati na palpaciju. Kod sumnje na arterijsku bolest potrebna je objektivna vaskularna procjena.

Znači li pozitivan bris da rana treba antibiotik?

Ne. Kronične rane su kolonizirane mikroorganizmima, a pozitivan bris bez kliničke infekcije nije samostalna indikacija za sistemski antibiotik.

Treba li venski ulkus liječiti samo kompresijom?

Kompresija je temelj, ali bolesnik treba i procjenu venskog sustava. Kod odgovarajućeg površinskog venskog refluksa endovenska intervencija može dodatno poboljšati ishode i smanjiti recidive.

Kada treba posumnjati na atipični ulkus?

Kada lokalizacija, bol, rubovi, nekroza ili tijek nisu tipični, ili kada rana ne napreduje unatoč pravilno provedenoj terapiji očekivane etiologije.

Je li izbor obloge presudan za cijeljenje?

Obloga je važna za lokalno okruženje, eksudat, bol i zaštitu tkiva, ali ne može nadomjestiti liječenje venske hipertenzije, ishemije, edema, infekcije ili druge osnovne bolesti.

Izvori

Literatura

Popis izvora korištenih pri pisanju ovog članka.

  1. 1. izvor: Isoherranen K, Conde Montero E, Atkin L, Collier M, Høgh A, Ivory JD, Kirketerp-Møller K, Meaume S, Ryan H, Stuermer EK, Tiplica GS, Probst S. Lower Leg Ulcer Diagnosis & Principles of Treatment. Including Recommendations for Comprehensive Assessment and Referral Pathways. Journal of Wound Management. 2023;24(2 Suppl 1):S1–S76

    DOI: 10.35279/jowm2023.24.02.sup01

    Otvori izvor (vanjska poveznica)

  2. 2. izvor: De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, et al. European Society for Vascular Surgery 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2022;63(2):184–267

    Otvori izvor (vanjska poveznica)

  3. 3. izvor: Shi C, Dumville JC, Cullum N, Connaughton E, Norman G. Compression bandages or stockings versus no compression for treating venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;7:CD013397

    DOI: 10.1002/14651858.CD013397.pub2

    Otvori izvor (vanjska poveznica)

  4. 4. izvor: Gohel MS, Heatley F, Liu X, et al. A Randomized Trial of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration. New England Journal of Medicine. 2018;378(22):2105–2114

    DOI: 10.1056/NEJMoa1801214

    Otvori izvor (vanjska poveznica)

  5. 5. izvor: Lim SLX, Chung RE, Holloway S, Harding KG. Modified compression therapy in mixed arterial-venous leg ulcers: an integrative review. International Wound Journal. 2021;18(6):822–842

    DOI: 10.1111/iwj.13585

    Otvori izvor (vanjska poveznica)

  6. 6. izvor: Isoherranen K, O’Brien JJ, Barker J, et al. Atypical wounds. Best clinical practice and challenges. Journal of Wound Care. 2019;28(Sup6):S1–S92

    DOI: 10.12968/jowc.2019.28.sup6.s1

    Otvori izvor (vanjska poveznica)

  7. 7. izvor: Swanson T, Ousey K, Haesler E, et al. IWII Wound Infection in Clinical Practice consensus document: 2022 update. Journal of Wound Care. 2022;31(Sup12):S10–S21

    DOI: 10.12968/jowc.2022.31.sup12.s10

    Otvori izvor (vanjska poveznica)

  8. 8. izvor: Collier M, Moffatt C, Barbul A, et al. Chronic Oedema of the Lower Limb: Practical Guidance on Diagnosis, Effective Treatment and Ongoing Management. European Wound Management Association / International Lymphoedema Framework. 2025

    Otvori izvor (vanjska poveznica)

  9. 9. izvor: National Institute for Health and Care Excellence. Peripheral arterial disease: diagnosis and management. CG147. Last updated 2020; exceptional surveillance April 2026

    Otvori izvor (vanjska poveznica)

Kako citirati ovaj članak

Jurić O. Ulkus potkoljenice: dijagnoza koja određuje liječenje. Centar za rane. Objavljeno 14. 08. 2026. Ažurirano 07. 09. 2026. Dostupno na: https://www.centarzarane.com/clanci/ulkus-potkoljenice-dijagnoza-koja-odreduje-lijecenje

Sadržaj je edukativan i nije zamjena za procjenu nadležnoga zdravstvenog djelatnika. Pri korištenju navedite izvor i poveznicu na izvorni članak.