Procjena rane i dijagnostika
Dokumentiranje rane
Sinonimi i kratice: vođenje dokumentacije o rani
Sustavno bilježenje nalaza, postupaka i tijeka liječenja rane u zdravstvenu dokumentaciju prema ujednačenoj strukturi.
Za pacijente i obitelj
Svaki pregled rane bilježi se u dokumentaciju: izgled i veličina rane, provedeni postupak i dogovor za sljedeći put. Uredna dokumentacija omogućuje da svaki član tima nastavi liječenje na isti način i da se prati napreduje li cijeljenje.
Stručno objašnjenje
Zapis obuhvaća etiologiju, lokalizaciju, dimenzije i dubinu, izgled ležišta, rubova i okolne kože, količinu i svojstva eksudata, bol, provedeni postupak, upotrijebljeni materijal, plan i vrijeme sljedeće procjene. Ujednačena struktura omogućuje usporedivost kroz vrijeme i između članova tima te je preduvjet za procjenu odgovora na liječenje. Dokumentacija je i pravni zapis: nepotpun ili nekonzistentan zapis nosi rizik u postupcima procjene kvalitete i odgovornosti. Neizvedeni postupak ne dokumentira se unaprijed, a naknadne izmjene moraju biti vidljive kao izmjene.