Kompetencije u skrbi za rane: EWMA okvir i hrvatski sustav

Stručni prikaz

Prvo treba razjasniti jezik: europski izraz nije hrvatski profesionalni naziv

EWMA je kurikulume za medicinske sestre razvijala za primjenu u različitim europskim državama, čiji se obrazovni, profesionalni i regulatorni sustavi međusobno znatno razlikuju. Zato se u dokumentima pojavljuju izrazi koji su funkcionalni na europskoj razini, ali nemaju jedan precizan hrvatski ekvivalent. To se posebno odnosi na „pre-registration education”, „post-registration qualification” i „registered nurse”.

U zemljama u kojima je profesionalna registracija središnja prijelomna točka između studentskog i profesionalnog statusa, izraz „pre-registration” logičan je naziv obrazovanja koje prethodi upisu u profesionalni registar. U hrvatskom obrazovnom jeziku takva kategorija nije uobičajena. Preciznije je govoriti o temeljnom obrazovanju kojim se stječe odgovarajuća kvalifikacija za sestrinsku profesiju te, nakon toga, o prijediplomskom i diplomskom studiju, dodatnom ili specijalističkom usavršavanju i trajnom stručnom usavršavanju. Hrvatski Zakon o sestrinstvu upravo razlikuje temeljno obrazovanje, višu razinu obrazovanja te dodatno, specijalističko i trajno stručno usavršavanje.

Jednako vrijedi za izraz „registered nurse”. Doslovni prijevod „registrirana medicinska sestra” lingvistički je moguć, ali u hrvatskom tekstu ostavlja dojam zasebnoga profesionalnog naziva koji naš sustav ne koristi na način na koji ga, primjerice, koristi britanski Nursing and Midwifery Council.

Hrvatski Zakon o sestrinstvu govori o medicinskoj sestri upisanoj u registar Hrvatske komore medicinskih sestara kojoj je izdano odobrenje za samostalan rad. Zakon izričito koristi i izraz „odobrenje za samostalan rad (licencija)”. Aktualne izmjene iz 2024. i dalje kao bitne uvjete navode upis u registar i važeće odobrenje za samostalan rad u skladu s kompetencijama stečenima obrazovanjem.

Zbog čitljivosti se u hrvatskom stručnom tekstu nakon toga može koristiti izraz „licencirana medicinska sestra/medicinski tehničar”, ali uz razumijevanje da to nije nova akademska ili zakonska titula. Pravno relevantni pojmovi ostaju upis u registar i važeće odobrenje za samostalan rad.

EQF i HKO: povezana razina nije isto što i jednaka kvalifikacija

Europski kvalifikacijski okvir (European Qualifications Framework, EQF) prvenstveno služi uspoređivanju razina ishoda učenja različitih nacionalnih sustava. Hrvatski kvalifikacijski okvir (HKO) hrvatski je nacionalni okvir kvalifikacija i izravno je povezan s EQF-om. Hrvatska razina 4.1 i 4.2 povezuju se s EQF 4, HKO 5 s EQF 5, HKO 6.st i 6.sv s EQF 6, a razine HKO 7.1.st, 7.1.sv i 7.2 s EQF 7.

Ali iz toga ne slijedi da svaki tečaj koji ima ishode učenja na EQF razini 6 postaje hrvatska cjelovita kvalifikacija razine 6.

HKO za cjelovitu kvalifikaciju razine 6.st ili 6.sv propisuje najmanje 180 ECTS (engl. European Credit Transfer and Accumulation System, Europski sustav prijenosa i prikupljanja bodova) bodova. Za razinu 7.1 potrebno je najmanje 60 ECTS bodova na razini 7 uz najmanje 300 ECTS bodova zajedno s prethodnom kvalifikacijom razine 6.

EWMA programi imaju potpuno drugu svrhu i znatno manji obujam.

Ta je razlika presudna.

Primjerice, nije ispravno napisati „EWMA Level 6 odgovara prvostupniku sestrinstva”. Precizno je reći da su ishodi učenja EWMA Level 6 kurikuluma oblikovani prema razini složenosti EQF 6.

Još bi ozbiljnija pogreška bila Level 7 nazvati „magistarskom edukacijom iz rana”. EWMA Level 7 uključuje sadržaje svojstvene naprednoj akademskoj razini, ali njegovih 15 ECTS bodova nije jednako hrvatskoj cjelovitoj diplomskoj kvalifikaciji.

Što se zapravo razvija od EWMA razine 4 do razine 7

Kada se četiri dokumenta čitaju zajedno, njihova se najveća vrijednost ne nalazi u popisu obloga, postupaka ili dijagnoza. Vrijednost je u progresiji načina razmišljanja.

Razina 4: temeljna sigurnost

EWMA Level 4 usmjeren je studentima sestrinstva i temeljnoj sigurnosti. Obuhvaća anatomiju i fiziologiju kože, njegu kože, cijeljenje, procjenu bolesnika i rane, čišćenje i osnovna načela debridmana, obloge, infekciju, bol, akutne rane, tlačne ozljede, oštećenja kože povezana s vlagom, razderotine kože, venske i ishemijske ulkuse te dijabetičko stopalo.

EWMA izričito navodi da Level 4 treba biti prilagodljiv nacionalnim kurikulumima. Kao mogući primjer ukupnog opterećenja navodi oko 46 sati u trogodišnjem programu, ali ne postavlja tu brojku kao univerzalni europski minimum.

Razina 5: primjena i individualizacija

Level 5 više nije samo prepoznavanje. Polaznik treba primjenjivati praksu utemeljenu na dokazima, razvijati individualizirani plan, educirati pacijenta, razumjeti prehranu, mikrobiologiju, antimikrobnu terapiju, debridman, lokalno liječenje, dijabetičko stopalo, ulkuse potkoljenice, zdravstvenu ekonomiku i dokumentaciju. Program uključuje i 50 sati nadzirane praktične edukacije.

Razina 6: autonomno kliničko rezoniranje

Level 6 povećava razinu autonomnog kliničkog rezoniranja. Prema EQF deskriptoru očekuju se napredno znanje, kritičko razumijevanje teorija i načela, sposobnost rješavanja kompleksnih i nepredvidljivih problema te veća profesionalna odgovornost. EWMA u taj program uključuje 19 jedinica, uključujući palijativno zbrinjavanje rana, kompleksnije dijabetičko stopalo, interpretaciju indeksa gležanj–nadlaktica, naprednije terapijske odluke, zdravstvenu ekonomiku i dokumentaciju.

Razina 7: kritička procjena i vodstvo

Level 7 mijenja perspektivu još više. Polaznik ne treba samo znati što učiniti, nego mora kritički vrednovati zašto se nešto radi, koliko je pouzdan dokaz, kako uvesti novu tehnologiju, kako procijeniti troškovnu učinkovitost i kako voditi promjenu u sustavu. Uključeni su GRADE (engl. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, sustav ocjene sigurnosti dokaza i jačine preporuka), kritička analiza studija, metodološki alati, atipične rane, napredne terapije, procjena zdravstvenih tehnologija, zdravstvena ekonomika, vodstvo, projektno upravljanje i završni istraživački ili stručni projekt.

Nije, dakle, riječ o četiri inačice istog tečaja.

Koliko se o kroničnim ranama uči u Hrvatskoj

Ovdje je važno ne proizvesti još jednu lažno preciznu brojku.

U javno dostupnim nacionalnim propisima i programima koje je bilo moguće provjeriti za ovaj tekst ne postoji jedna brojka kojom bi se moglo korektno reći: „u Hrvatskoj se na studijima sestrinstva o kroničnim ranama uči X sati”.

Sadržaji vezani uz kožu, kirurške rane, kronične rane, dijabetičko stopalo, infekciju, prevenciju tlačnih ozljeda, prehranu i lokalnu terapiju mogu biti raspoređeni kroz više obveznih i izbornih kolegija te kliničku nastavu. Uz to, visoka učilišta imaju različite studijske programe.

Zato sljedeći primjeri nisu nacionalni audit i ne služe rangiranju ustanova. Pokazuju samo da hrvatski sustav već ima različite oblike wound-care edukacije.

Sveučilište u Splitu u aktualnom nastavnom planu navodi izborni predmet „Njega stome i kronične rane” s 15 sati predavanja, 5 sati seminara i 25 sati kliničke nastave, ukupno 45 sati i 2 ECTS.

Na Zdravstvenom veleučilištu predmet „Tretiranje rane” i dalje je naveden u sustavu e-kolegija za 2024./25.; detaljan javno dostupan studijski program iz 2016. za njega navodi 30 sati i 3 ECTS, pa tu stariju satnicu treba jasno označiti kao povijesni dokument, a ne bez provjere proglasiti današnjom.

Posebno je vrijedan riječki primjer. Fakultet zdravstvenih studija Sveučilišta u Rijeci u 2026. ima program cjeloživotnog obrazovanja „Stjecanje kompetencija medicinskih sestara iz područja enterostomalne terapije” od 30 ECTS bodova, namijenjen prvostupnicima sestrinstva i usmjeren na stomu, inkontinenciju te kronične i kirurške rane.

HKMS (Hrvatska komora medicinskih sestara) istodobno nudi e-tečaj „Kronične rane”, procijenjen na 70 minuta, kojemu je svrha pregled temeljnih znanja o etiopatogenezi, procjeni i zbrinjavanju kroničnih rana.

Zaključak zato ne bi trebao glasiti da se u Hrvatskoj „premalo uči o ranama”. Za tako široku tvrdnju nemamo dovoljan nacionalni podatak.

Preciznija formulacija jest da Hrvatska ima različite vrijedne obrazovne aktivnosti, ali iz javno dostupnih podataka nije vidljiv jedinstven nacionalni kompetencijski put koji bi jasno povezivao temeljno obrazovanje, prijediplomski i diplomski studij, dodatno usavršavanje, nadziranu kliničku praksu i eventualne napredne wound-care kompetencije.

Što hrvatski propisi već dopuštaju i zašto je tu potrebna preciznost

Jedna od opasnosti međunarodnih usporedbi jest zaključiti da hrvatske medicinske sestre smiju samo „previjati”, dok medicinske sestre drugdje provode napredne postupke.

Stvarnost je složenija.

Važeći Plan i program mjera zdravstvene zaštite 2023.–2026. za djelatnost zdravstvene njege u kući izričito navodi postupak „debridman kronične i/ili dekubitalne rane i/ili dijabetičkog stopala III., IV. i V. stupnja”, a kao izvršitelja navodi prvostupnika sestrinstva s dodatnom edukacijom.

To je važan podatak jer pokazuje da nije točno kategorički napisati: „medicinska sestra u Hrvatskoj ne smije obavljati debridman”.

Ali jednako bi pogrešna bila suprotna tvrdnja da prvostupnik sestrinstva zbog te odredbe ima opće ovlaštenje za svaki oblik debridmana.

Navedeni Plan i program ne određuje u toj stavci radi li se o mehaničkom, oštrom, kirurškom ili drugom debridmanu. Ne određuje ni univerzalni djelokrug izvan konkretnoga konteksta zdravstvene njege u kući. Zato se iz te formulacije ne smije izvesti opća autorizacija za oštri ili kirurški debridman.

U praksi se ta granica najlakše održava pisanim zapisom. Ako se za pojedini postupak može pokazati koji su ishodi učenja bili definirani, kako je znanje provjereno, koliko je nadziranih izvedbi zabilježeno, tko je potvrdio samostalnost i u kojem okruženju postupak smije biti izveden, rasprava o kompetenciji prestaje biti pitanje dojma i postaje provjerljiva činjenica.

Aktualni Zakon o sestrinstvu kompetencije veže uz razinu obrazovanja, a za medicinsku sestru sa završenim specijalističkim usavršavanjem i studijem sestrinstva izričito navodi da se kompetencije određuju izlaznim kompetencijama odnosno ishodima učenja odgovarajućeg programa.

Hrvatska, dakle, već poznaje pravni koncept prema kojem strukturirano dodatno obrazovanje može biti povezano s dodatnim profesionalnim kompetencijama.

Vrlo jasan primjer nije wound care nego hitna medicina.

Specijalističko usavršavanje prvostupnika sestrinstva u hitnoj medicini uređeno je zasebnim pravilnikom, traje godinu dana, obuhvaća 1600 sati i 60 ECTS bodova, a najmanje polovica programa mora biti klinička ili praktična edukacija.

Izmjenama Zakona o sestrinstvu iz 2024. za tako educiranu prvostupnicu sestrinstva predviđena je i mogućnost samostalnog propisivanja i primjene propisanih lijekova tijekom hitnog zbrinjavanja životno ugroženog bolesnika, u opsegu određenom posebnim propisom.

To je važan hrvatski presedan: dodatna ovlast nije izvedena iz neformalnog iskustva ili naziva tečaja, nego iz zakonski uređenog specijalističkog programa, definiranih ishoda učenja i profesionalne odgovornosti.

Što u nekim europskim državama medicinske sestre mogu raditi drukčije

Europski sustavi sestrinstva nisu jednaki. Zato nije ispravno reći „u Europi medicinska sestra smije X, a u Hrvatskoj ne smije”. Ovlasti postoje na razini pojedine države, regulirane uloge i dodatne kvalifikacije.

U Ujedinjenom Kraljevstvu Nursing and Midwifery Council razlikuje medicinske sestre koje imaju dodatno evidentiranu kvalifikaciju za propisivanje. Samo određene registrirane medicinske sestre koje su završile NMC-odobreni program propisivanja i kojima je ta kvalifikacija evidentirana u registru mogu koristiti odgovarajuće ovlasti propisivača.

Za kategoriju nurse independent prescriber britanski regulatorni okvir omogućuje vrlo široko propisivanje lijekova unutar vlastitoga područja kompetencije, uz posebne zakonske iznimke za određene kontrolirane lijekove.

U Hrvatskoj ne postoji usporediva opća wound-care sestrinska uloga koja bi medicinskoj sestri samo na temelju napredne edukacije iz rana davala široku neovisnu preskripcijsku ovlast. HZZO-ov (Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje) Pravilnik iz 2024. za lijekove na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kao propisivače navodi izabrane doktore medicine odnosno dentalne medicine i propisane liječničke iznimke, dok je navedena sestrinska iznimka iz Zakona o sestrinstvu vezana uz specijalistički educirane prvostupnice u hitnom zbrinjavanju životno ugroženog pacijenta.

Drugi primjer nije samo ovlast nego organizacija službe. U Walesu postoje specijalističke, sestrinski vođene službe za održivost tkiva i teško cijeleće rane. Cwm Taf Morgannwg University Health Board svoju Tissue Viability Service izričito opisuje kao nurse-led službu koja provodi procjenu, savjetovanje, liječenje i upravljanje teško cijelećim ranama u suradnji s liječnicima obiteljske medicine i drugim službama.

U Swansea Bayu specijalizirane medicinske sestre u programu skrbi za donje ekstremitete provode cjelovitu procjenu, uključujući mjerenje indeksa gležanj–nadlaktica, procjenu prikladnosti za kompresijsku terapiju te u odgovarajućih pacijenata pokreću kompresijsku terapiju.

To ne znači da bi taj model trebalo nekritički prenijeti u Hrvatsku. Pokazuje da se u određenim sustavima, nakon definirane edukacije i kompetencija, dio wound-care puta može organizirati kao sestrinski vođena specijalistička služba uz jasne kriterije upućivanja i multidisciplinarnu suradnju.

Škotski nacionalni vodič za procjenu rana dodatno dobro ilustrira princip postupkovne kompetencije: oštri debridman dopušta samo odgovarajuće educiranim zdravstvenim djelatnicima koji su dokazali kompetenciju za taj postupak. To je korisniji model razmišljanja od jednostavnog pitanja „smije li medicinska sestra debridirati?” jer se ovlast veže uz točno definiran postupak, edukaciju i provjerenu kompetenciju.

Nizozemska daje još jedan primjer reguliranih proširenih ovlasti. BIG-register navodi da određene skupine medicinskih sestara koje ispune dodatne obrazovne uvjete mogu imati evidentiranu ovlast propisivanja lijekova unutar svojega područja, a nizozemski sustav poznaje i zakonski priznate sestrinske specijalizacije.

Ova usporedba pokazuje još jednu važnu stvar: EQF nije zakon o profesionalnim ovlastima.

Dvije osobe s obrazovanjem na istoj EQF razini u dvije države mogu imati različit djelokrug profesionalnoga rada.

Gdje Hrvatska može dodatno razvijati edukaciju o ranama

Ovdje je najlakše skliznuti u neopravdanu kritiku. Za tvrdnju da je hrvatsko obrazovanje „loše” ili „nedostatno” ne postoji nacionalna analiza na temelju koje bi se to moglo odgovorno zaključiti.

Postoje, međutim, područja u kojima bi se sustav mogao dodatno strukturirati.

Prvo bi bilo korisno definirati minimalni nacionalni skup ishoda učenja o koži i ranama koji bi svaki završeni polaznik temeljnog sestrinskog obrazovanja morao dokazati. EWMA Level 4 može biti jedna od referentnih podloga, ali hrvatski standard mora odgovarati našem kurikulumu, zakonodavstvu i organizaciji zdravstvene zaštite.

Drugo, vrijedilo bi napraviti nacionalno mapiranje sadržaja koji se o kroničnim i akutnim ranama doista poučavaju na prijediplomskim i diplomskim studijima sestrinstva. Ne samo naziv kolegija i broj sati, nego ishode učenja: procjena perfuzije, infekcija, kompresija, rasterećenje, prevencija tlačnih ozljeda, debridman, prehrana, bol, atipične rane, dokumentacija i antimikrobno upravljanje.

Takva analiza mogla bi pokazati da su neke kompetencije već vrlo dobro pokrivene, a druge heterogeno zastupljene. Tek nakon toga bilo bi opravdano govoriti o „nedostatku sati”.

Treće, za djelatnike koji se kroničnim ranama bave kao dominantnim dijelom svojega rada mogao bi se razmotriti strukturirani napredni program koji uključuje teoriju, nadziranu kliničku praksu i objektivnu provjeru kompetencija. Hrvatska već ima regulatorni primjer takvog modela u specijalističkom usavršavanju prvostupnika sestrinstva u hitnoj medicini, koje ima 1600 sati i 60 ECTS.

To ne znači da wound-care program mora imati isti obujam ili pravni status. Znači da hrvatski sustav već poznaje princip: dodatna profesionalna odgovornost može biti vezana uz strukturirano, standardizirano i praktično provjerljivo obrazovanje.

Četvrto, kompetencije bi vrijedilo definirati postupkovno. Umjesto nejasnog pojma „zna liječiti kronične rane”, korisnije je jasno opisati može li osoba i pod kojim uvjetima:

• provesti standardiziranu procjenu rane i okolne kože
• prepoznati znakove periferne arterijske bolesti i potrebu za vaskularnim upućivanjem
• provesti određenu metodu vaskularnog probira
• primijeniti određenu razinu kompresijske terapije
• provesti točno definiranu metodu debridmana
• procijeniti dijabetičko stopalo i potrebu za rasterećenjem
• uzeti odgovarajući mikrobiološki uzorak
• procijeniti i dokumentirati tlačnu ozljedu
• primijeniti određenu naprednu lokalnu tehnologiju
• prepoznati granicu vlastite kompetencije i pravodobno uključiti liječnika ili drugi specijalistički tim

Peto, napredne kompetencije trebale bi biti vezane uz redovitu provjeru ishoda i sigurnosti, a ne samo uz potvrdu o nazočnosti na tečaju.

Šesto, Hrvatska bi mogla razmotriti razvoj jasnije prepoznatljive napredne sestrinske uloge u skrbi za rane, ali profesionalni naziv, sadržaj ovlasti i način stjecanja takvog statusa morali bi biti definirani kroz nadležna obrazovna, stručna i regulatorna tijela. Ne bi ih smjela samostalno stvarati pojedina ustanova, komercijalni tečaj ili međunarodni naziv koji nije ugrađen u hrvatski sustav.

Nije riječ o profesionalnom prestižu, nego o sigurnosti bolesnika

Pitanje kompetencija ponekad se pogrešno pretvori u raspravu o tome „tko kome uzima posao”.

To nije svrha kompetencijskog pristupa.

Dobro organizirana skrb za rane treba liječnika, medicinsku sestru, vaskularnog stručnjaka, kirurga, dijabetologa, stručnjaka za mikrobiologiju i infekcije, fizioterapeuta, dijetetičara, podijatrijsku ili drugu odgovarajuću stručnost kada je dostupna i potrebna te druge članove tima ovisno o etiologiji rane.

Napredna medicinska sestra ne zamjenjuje liječnika. Liječnik ne zamjenjuje specijaliziranu procjenu bolesnika, dugotrajno praćenje, edukaciju, provođenje lokalne terapije i koordinaciju skrbi.

Vrijednost dobrog sustava leži u tome da se zna tko je za što kompetentan, gdje završava njegova odgovornost i kada slučaj treba eskalirati drugome članu tima.

Hrvatska ih zato ne treba prepisati. Vrijednije ih je koristiti kao jedno od mjerila prema kojemu možemo provjeriti jesu li domaći obrazovni putovi dovoljno jasni, progresivni, klinički primjenjivi i povezani sa stvarnim profesionalnim ovlastima.

Takva usporedba nije kritika hrvatskoga sestrinstva. To je poziv na razvoj područja koje je postalo znatno složenije od tradicionalnog pojma „previjanja rane”.

Česta pitanja