Osoba u središtu skrbi za kronične rane: dokazi, partnerstvo i ishodi

Stručni prikaz

Što zapravo znači staviti osobu u središte skrbi

Izraz person-centred care (skrb usmjerena na osobu) lako je pogrešno shvatiti ako se prevede bez objašnjenja. Ne znači da se stručna skrb „usmjerava prema nekoj osobi” koja sudjeluje u liječenju, nego da osoba koja živi s kroničnom ranom postaje polazište za organizaciju skrbi.

EWMA (engl. European Wound Management Association, Europsko udruženje za liječenje rana) naglašava da osoba ne smije biti svedena samo na dijagnozu ili ranu. U obzir se uzimaju njezini prioriteti, uvjerenja, mogućnosti, osobne snage, kulturni i socijalni kontekst te stupanj u kojem želi sudjelovati u odlučivanju.

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) danas isti koncept postavlja još šire: zdravstveni sustav trebao bi se odmaknuti od organizacije usmjerene prvenstveno na bolesti i institucije prema modelu u kojem se skrb koordinira oko cjelovitih potreba ljudi, uz poštovanje njihovih preferencija i mogućnost sudjelovanja u odlukama. WHO pritom naglašava kontinuitet skrbi, koordinaciju, uključivanje i osnaživanje ljudi te stvaranje sustava koji takav način rada omogućuje.

To je posebno relevantno u kroničnim ranama. Osoba s venskim ulkusom može imati medicinsku indikaciju za kompresijsku terapiju, ali istodobno može imati bol pri obuvanju, teškoće s dolaskom u ambulantu, nemogućnost samostalnog navlačenja kompresivnog sustava ili posao koji zahtijeva dugotrajno stajanje. Ako se te okolnosti ignoriraju, plan može biti medicinski ispravan na papiru, ali praktično neprovediv.

Slično tomu, osoba s ulkusom stopala povezanim s dijabetesom može razumjeti potrebu za rasterećenjem, ali joj potpuno ograničavanje kretanja može ugrožavati posao, skrb za člana obitelji ili sposobnost obavljanja osnovnih aktivnosti. To ne mijenja biološku potrebu za rasterećenjem. Mijenja način na koji se s osobom mora razgovarati i kako treba oblikovati provediv plan.

EWMA koristi model McCormacka i McCance koji person-centred praksu opisuje kroz četiri međusobno povezana područja.

Važno je da nijedan od tih elemenata ne zamjenjuje etiološku dijagnozu, procjenu perfuzije, liječenje infekcije, rasterećenje, kompresiju ili drugi kauzalni postupak. Person-centred pristup određuje kako se dokazano liječenje povezuje sa stvarnom osobom kojoj je namijenjeno.

Od „suradljivosti” prema dogovoru o liječenju

Jezik koji koristimo otkriva kako razumijemo odnos zdravstvenog djelatnika i pacijenta. EWMA zato posebno razlikuje pojmove compliance, adherence i concordance.

U hrvatskom tekstu ne treba uvoditi izraz „konkordancija” kao stručni neologizam. Prirodnije je govoriti o dogovoru o liječenju, zajedničkom odlučivanju i pridržavanju dogovorenog plana.

Razlika nije semantička sitnica. Ako osoba s venskim ulkusom ne koristi kompresiju, profesionalno je jednostavno napisati „nesuradljiv pacijent”. Mnogo je korisnije pitati zašto.

• Je li kompresija bolna?
• Može li osoba sama postaviti sustav?
• Je li joj obuća nakon kompresije odgovarajuća?
• Postoji li strah da će kompresija „zaustaviti cirkulaciju”?
• Je li prethodno imala loše iskustvo?
• Je li plan financijski, logistički ili fizički izvediv?
• Je li uopće razumjela da lokalna obloga nije glavno liječenje venske hipertenzije?

Odgovori mijenjaju intervenciju. To nije popuštanje pacijentu, nego kvalitetnija medicina.

NICE (engl. National Institute for Health and Care Excellence, britanski Nacionalni institut za zdravstvenu i socijalnu skrb) zajedničko odlučivanje definira kao suradnički proces u kojem osoba i zdravstveni djelatnik zajedno razmatraju klinički razumne mogućnosti, njihove koristi, štete i posljedice te ih povezuju s vrijednostima i preferencijama osobe. NICE također naglašava da osoba sama može odrediti koliko želi sudjelovati u odluci.

Pomagala za odlučivanje mogu pomoći, ali ne zamjenjuju razgovor. Trebaju biti utemeljena na dokazima, prikazivati razumne alternative i njihove koristi, rizike i neizvjesnosti te biti prilagođena konkretnoj odluci.

Što dokazi stvarno pokazuju i gdje prestaje sigurnost zaključka

EWMA-in dokument iz 2020. nije narativni esej nego sustavni pregled tada dostupnih intervencijskih istraživanja. Pretraženo je šest baza podataka za razdoblje 2009.–2019. Uključeno je 18 publikacija koje su predstavljale 17 jedinstvenih studija, ukupno 3149 pacijenata i 36 zdravstvenih djelatnika. Intervencije su se uglavnom odnosile na edukaciju pacijenata, obrazovanje zdravstvenih djelatnika i telemedicinu. Zbog velikih razlika u populacijama, intervencijama i ishodima meta-analiza nije bila primjerena.

Rezultati su bili ohrabrujući za:

• znanje o bolesti i liječenju
• samozbrinjavanje
• pojedina ponašanja povezana sa zdravljem
• bol
• zadovoljstvo skrbi
• pojedine domene kvalitete života
• prevenciju tlačnih ozljeda u nekim intervencijama.

Međutim, samo mali dio uključenih studija mjerio je objektivne ishode cijeljenja. Autori stoga izričito zaključuju da je baza dokaza u razvoju i da su klinički ishodi poput zatvaranja rane nedovoljno istraženi.

To se pokazalo važnim i u novijim istraživanjima. Randomizirano istraživanje iz 2025. uključilo je 87 osoba s venskim ulkusom u tri ambulante u zapadnoj Švicarskoj. Program vođen medicinskim sestrama uključivao je strukturiranu edukaciju, savjetovanje i praćenje. Nakon 12 mjeseci nije utvrđena statistički značajna razlika u potpunom zatvaranju ulkusa između intervencijske i kontrolne skupine. Intervencijska skupina ipak je ranije pokazala veće smanjenje površine rane te bolja znanja, samoefikasnost i pridržavanje kompresije i kretanja.

To je gotovo školski primjer kako treba interpretirati person-centred intervencije: bolje znanje i veće sudjelovanje nisu isto što i zajamčeno cijeljenje. Na ishod rane istodobno utječu etiologija, perfuzija, infekcija, edem, pritisak, komorbiditeti, trajanje bolesti i mnogi drugi čimbenici.

Vrijedan je i hrvatski podatak. Randomizirano istraživanje objavljeno 2022., provedeno u tri ambulantne ustanove u središnjoj Hrvatskoj, uključilo je 208 osoba s venskim ulkusima. Edukacijska intervencija povećala je znanje o kompresiji, prevenciji recidiva, životnim navikama i upozoravajućim znakovima. To istraživanje podupire važnost strukturirane edukacije i samozbrinjavanja, ali samo po sebi nije dokaz cjelokupnog modela person-centred skrbi.

Razina dokaza·Ograničena do umjerena · EWMA / J Wound Care 2020, sustavni pregledDokazi podupiru korist za znanje, iskustvo skrbi, neke oblike samozbrinjavanja i pojedine simptomatske ishode. Dokaz da person-centred pristup neovisno ubrzava potpuno cijeljenje znatno je slabiji; meta-analiza nije bila moguća zbog heterogenosti studija.

Kako ovaj pristup mijenja stvarnu kliničku praksu

Skrb usmjerena na osobu nije zasebna terapija. Ne postoji „person-centred obloga”, algoritam ili uređaj. Riječ je o načinu na koji se donose i provode kliničke odluke.

Prvo: utvrditi što je osobi najveći problem

Zdravstveni djelatnik često razmišlja o površini rane, eksudatu, rubu, perfuziji ili mikrobiologiji. Osoba može kao najveći problem navesti nešto drugo:

• bol tijekom noći
• neugodan miris
• curenje kroz odjeću
• nemogućnost obuvanja
• strah od amputacije
• nesanicu
• nemogućnost odlaska na posao
• ovisnost o članu obitelji
• zabrinutost koliko će liječenje trajati.

Kvalitetan plan mora pokušati istodobno rješavati bolest i ono što osobu stvarno opterećuje. Kvalitativna istraživanja kroničnih rana dugo pokazuju da bol, spavanje, gubitak funkcije, socijalna ograničenja i promjene životnih uloga mogu imati dubok utjecaj na osobu, ponekad veći od same površine rane.

Zato u razgovoru pomaže jednostavno pitanje: „Što vas u vezi s ranom trenutačno najviše ometa?” Odgovor je često bol pri previjanju, miris, curenje kroz odjeću, nemogućnost tuširanja ili prekinut san — a svaki od tih problema ima svoje rješenje neovisno o tome cijeli li rana.

Drugo: objasniti uzrok, ne samo postupak

„Previjat ćemo tri puta tjedno” nije dovoljno. Osoba s venskim ulkusom treba razumjeti zašto se liječi venska hipertenzija, zašto kompresija ima središnju ulogu i zašto sama obloga ne može ispraviti osnovni hemodinamski problem.

Osoba s neuropatskim ulkusom stopala treba razumjeti zašto rana može biti gotovo bezbolna i istodobno ozbiljna te zašto rasterećenje nije dodatak oblozi nego jedna od ključnih komponenti liječenja.

Informirana osoba ne mora nužno prihvatiti preporuku, ali bez razumijevanja teško može donijeti stvarno informiranu odluku.

Treće: provjeriti je li plan izvediv

Medicinski idealan plan koji osoba ne može provoditi nije uspješan plan. To ne znači snižavanje standarda, nego prepoznavanje prepreka prije nego što se pojavi „nepridržavanje”. Prije propisivanja dugotrajnog režima korisno je utvrditi:

• tko će provoditi njegu kod kuće
• može li osoba fizički izvesti potrebnu radnju
• može li dolaziti na kontrole
• razumije li upute
• postoje li kognitivne ili senzorne poteškoće
• postoji li podrška obitelji
• jesu li očekivanja o trajanju liječenja realna.

Četvrto: prilagoditi edukaciju zdravstvenoj pismenosti

Više informacija nije nužno bolja informacija. EWMA upozorava da pacijenti nisu uvijek spremni učiti onda kada je zdravstveni djelatnik spreman podučavati te da način edukacije treba prilagoditi sposobnostima, željama i kontekstu osobe.

Pitanje „Je li vam jasno?” pritom nije dovoljno. Korisnije je zamoliti osobu da vlastitim riječima objasni što će učiniti kod kuće, što je cilj liječenja i zbog kojih se promjena treba javiti zdravstvenom timu.

Cilj skrbi kada izlječenje nije realan ishod

Kod dijela kroničnih rana potpuno zatvaranje nije realno očekivanje u doglednom razdoblju: kod teške periferne arterijske bolesti bez mogućnosti revaskularizacije, kod uznapredovale zloćudne bolesti, kod izražene multimorbidnosti ili kada osoba ne može provoditi etiološki nužnu terapiju. Izostanak izrečenoga cilja u takvim situacijama vodi u ponavljanje istih postupaka bez procjene koristi.

Zato je korisno cilj skrbi izreći naglas i zapisati: izlječenje, održavanje stanja ili udobnost. Kod cilja održavanja naglasak je na kontroli eksudata, mirisa, boli i infekcije te na zaštiti okolne kože. Kod cilja udobnosti previjanje se planira prema podnošljivosti, a broj i trajanje zahvata svode se na najmanju mjeru koja održava higijenu i kontrolu simptoma.

Promjena cilja nije odustajanje od skrbi niti trajna odluka. Cilj se ponovno provjerava na kontrolama i vraća prema cijeljenju čim se promijene okolnosti, primjerice nakon uspješne revaskularizacije, rješavanja infekcije, poboljšanja prehrane ili osiguranja pomoći kod kuće.

Ishodi koje prijavljuje osoba

Ishodi koje prijavljuje osoba (engl. patient-reported outcome measures, PROM, mjere ishoda koje prijavljuje pacijent) opisuju posljedice rane onako kako ih osoba doživljava. U svakodnevnoj ambulantnoj praksi nije nužno uvoditi opsežne upitnike; dovoljno je na svakoj kontroli postaviti isti mali skup pitanja i odgovore zapisati na isto mjesto.

• bol u mirovanju i bol pri previjanju, na istoj ljestvici
• koliko je noći u proteklom tjednu rana poremetila san
• miris i curenje kroz oblogu te je li osoba zbog toga izbjegavala izlaske
• pokretljivost i samostalnost u svakodnevnim radnjama
• koliko plan liječenja opterećuje svakodnevicu osobe i njezine bližnje

Vrijednost takvog praćenja nije u apsolutnom broju nego u smjeru promjene kroz vrijeme. Pogoršanje prijavljenih ishoda uz nepromijenjen nalaz rane razlog je za ponovnu procjenu plana jednako kao i zastoj u cijeljenju.

Partnerstvo ima granice: autonomija nije odricanje od stručne odgovornosti

Ovo je možda najvažnija zaštita od pogrešnog razumijevanja koncepta. Person-centred skrb ne znači:

• „pacijent bira što god želi”
• „sve terapije su ravnopravne”
• „stručnjak samo izvršava želju pacijenta”
• „ako osoba ne prihvati preporuku, više nije odgovornost tima”
• „osoba mora sama upravljati svojom kroničnom ranom”.

Zajedničko odlučivanje odvija se unutar klinički razumnih mogućnosti. Ako je određena terapija kontraindicirana, ona ne postaje prihvatljiva samo zato što ju osoba želi. Ako postoji ishemija koja ugrožava ekstremitet (limb-threatening ishemija), ozbiljna infekcija ili drugi hitan problem, sigurnost i pravodobno liječenje imaju prednost pred preferencijama o manje važnim elementima skrbi.

S druge strane, kada postoje dvije ili više medicinski prihvatljivih mogućnosti s različitim koristima, nedostacima i utjecajem na svakodnevni život, vrijednosti osobe postaju izrazito važne. NICE upravo takve odluke opisuje kao odluke osjetljive na preferencije (preference-sensitive): najbolja opcija za konkretnu osobu može ovisiti o tome kako ona vrednuje pojedine koristi, rizike i posljedice.

Jednako je važno da osoba ima pravo ne željeti veliku odgovornost za donošenje složenih odluka. EWMA je to naglasila već 2020. — nisu svi ljudi u svakom trenutku spremni ili voljni biti snažno „osnaženi”, posebno u akutnoj ili emocionalno teškoj fazi bolesti.

Novije kvalitativno istraživanje osoba liječenih terapijom negativnim tlakom dodatno ilustrira tu nijansu. U maloj skupini od deset pacijenata mnogi su nakon kvalitetnog informiranja preferirali da stručnu odluku o kompleksnom liječenju donese zdravstveni djelatnik i nisu željeli osobno preuzeti odgovornost za složenu njegu rane. Rezultat se zbog malog uzorka ne smije generalizirati, ali dobro pokazuje da person-centred pristup nije sinonim za maksimalno samoupravljanje.

Poštovati autonomiju znači poštovati i pravo osobe da kaže: „Objasnite mi mogućnosti i što biste vi kao stručnjak preporučili.”

Venski ulkus, dijabetičko stopalo, tlačne ozljede i telemedicina

Person-centred skrb posebno je vidljiva kada liječenje zahtijeva dugotrajnu promjenu ponašanja ili svakodnevnu aktivnost osobe.

Venski ulkus

Kompresija može biti etiološki ključna, ali njezina stvarna primjena ovisi o udobnosti, boli, obući, sposobnosti samostalnog rukovanja sustavom, mobilnosti i razumijevanju svrhe liječenja.

EWMA pregled uključio je više intervencija kod venskih ulkusa u kojima su individualna edukacija, postavljanje ciljeva, grupna podrška ili motivacijske intervencije poboljšavale znanje, bol, kvalitetu života ili pojedine oblike samozbrinjavanja. Rezultati cijeljenja bili su manje konzistentni. Noviji randomizirani pokus iz 2025. pokazuje isti obrazac: bolja angažiranost i znanje ne moraju se pretvoriti u statistički značajno veću stopu potpunog zatvaranja nakon 12 mjeseci.

Dijabetičko stopalo

Kod osobe s dijabetesom edukacija o svakodnevnoj kontroli stopala, obući, traženju pomoći i prevenciji nove ulceracije može biti važna. No person-centred pristup nije samo davanje brošure. Treba provjeriti vid, pokretljivost, neuropatiju, sposobnost pregleda tabana, razumijevanje rizika, dostupnost pomoći i način na koji osoba stvarno živi.

EWMA je pronašla poboljšanja u znanju, samoefikasnosti i nekim oblicima samozbrinjavanja nakon individualiziranih edukacijskih intervencija, ali rezultati nisu bili jednaki u svim istraživanjima.

Prevencija tlačnih ozljeda

Pacijent može biti aktivan partner u promjeni položaja, praćenju kože, prehrani i prijavljivanju nelagode kada mu zdravstveno stanje to dopušta. U jednom većem istraživanju uključenom u EWMA pregled person-centred paket prevencije povezan je s manjom incidencijom tlačnih ozljeda, ali ekonomska analiza podskupine nije pokazala da je intervencija nužno troškovno učinkovita.

To je važno jer pokazuje da se i organizacijske intervencije moraju vrednovati prema koristima, resursima i održivosti, ne samo prema tome zvuče li poželjno.

Telemedicina

Digitalni kontakt može povećati dostupnost skrbi i omogućiti kontinuiranije praćenje, posebno osobama koje teško dolaze na kontrole. Ali digitalizacija sama po sebi nije person-centred. EWMA je već 2020. upozorila da tehnologija ne mora nužno dehumanizirati skrb; presudan je način na koji se koristi.

Ako telemedicina smanjuje nepotrebna putovanja, omogućuje pravodobnu stručnu procjenu i održava kontinuitet odnosa, može poduprijeti person-centred skrb. Ako pacijenta pretvara u niz fotografija rane bez razumijevanja simptoma, okolnosti i ciljeva, može postići upravo suprotno.

Hrvatski kontekst: suodlučivanje je pravo, ali nije isto što i person-centred model

U Hrvatskoj postoji vrlo konkretna pravna podloga za dio ovoga pristupa. Zakon o zaštiti prava pacijenata pravo na suodlučivanje definira kroz pravo na obaviještenost te pravo na prihvaćanje ili odbijanje pojedinog dijagnostičkog odnosno terapijskog postupka. Pacijent ima pravo biti obaviješten o zdravstvenom stanju, preporučenim postupcima, njihovim mogućim koristima i rizicima, posljedicama nepoduzimanja postupka i mogućim alternativama.

Zakon također propisuje pravo pacijenta da prihvati ili odbije pojedini dijagnostički ili terapijski postupak, osim u zakonom određenim neodgodivim situacijama. To je snažna pravna osnova autonomije i informiranog odlučivanja, ali nije potpuno isto što i person-centred skrb.

Person-centred pristup ide korak dalje. Ne pita samo „Je li pacijent pristao?” nego i „Je li plan koji smo dogovorili smislen i provediv u njegovu stvarnom životu?”

Hrvatski zakon koristi pravni pojam pacijent, što je ispravno u pravnom kontekstu. U ovom se članku izraz osoba koristi namjerno kada govorimo o kliničkom konceptu person-centred skrbi, kako se čovjeka ne bi svelo na njegovu ulogu pacijenta ili dijagnozu.

Uključivanje članova obitelji također ne treba pretpostavljati. Osoba može željeti aktivno sudjelovanje partnera ili obitelji, ali može željeti i suprotno. Hrvatski zakon jasno štiti pravo na povjerljivost i mogućnost određivanja osoba koje mogu biti obaviještene o zdravstvenom stanju. To je posebno važno kod kroničnih rana jer obitelj često praktično sudjeluje u prijevozu, prehrani, oblačenju, postavljanju obloga ili drugim dijelovima svakodnevne skrbi.

Kako može izgledati kvalitetna konzultacija

Person-centred pristup ne zahtijeva duge psihološke razgovore pri svakom previjanju. Često počinje s nekoliko dobrih pitanja.

Vrijednost ovakvog pristupa posebno je velika kada postoji nesklad između „idealne terapije” i onoga što se u svakodnevnom životu doista događa. Osobu koja ne provodi liječenje nije dovoljno označiti kao „nesuradljivu”.

Prvo treba utvrditi je li problem u tome što osoba ne razumije, ne može, ne želi, boji se, boli je, terapija nije provediva — ili mi kao zdravstveni djelatnici nismo dovoljno dobro objasnili i prilagodili plan.

Novije kvalitativno istraživanje zdravstvenih djelatnika u švedskoj primarnoj zdravstvenoj zaštiti potvrđuje da stručnjaci person-centred skrb u ranama povezuju s holističkom procjenom, ciljevima pacijenta, odnosom povjerenja i prilagodbom liječenja svakodnevnim okolnostima. Istodobno su kao praktične poteškoće prepoznali zajedničko odlučivanje, kontinuitet i dokumentiranje takvog pristupa.

To pokazuje da person-centred skrb nije samo osobina „dobrog zdravstvenog djelatnika”. Za njezinu kvalitetnu provedbu potrebni su i vrijeme, organizacija, kontinuitet, komunikacija među članovima tima i dokumentacija.

Dogovor koji nije zapisan u praksi ne postoji. U zdravstvenu dokumentaciju vrijedi unijeti dogovoreni cilj skrbi u sljedećem razdoblju, mogućnosti o kojima se razgovaralo, ono što je osoba izričito odbila ili odgodila te dogovoreni raspored kontrola. Takav zapis omogućuje da sljedeći član tima nastavi isti plan umjesto da razgovor počne ispočetka.

Što ne smijemo obećati

Skrb usmjerena na osobu nije čarobna intervencija za cijeljenje. Na temelju sadašnjih dokaza ne možemo tvrditi da će person-centred pristup:

• sam po sebi zatvoriti kroničnu ranu
• zamijeniti etiološko liječenje
• nadoknaditi neadekvatnu perfuziju
• nadoknaditi izostanak kompresije kod indiciranog venskog ulkusa
• zamijeniti rasterećenje kod neuropatskog ulkusa
• liječiti infekciju
• jamčiti pridržavanje terapije.

Njegova je stvarna vrijednost vjerojatnije u tome što povećava mogućnost da klinički ispravan plan bude razumljiv, prihvatljiv, izvediv i održiv za konkretnu osobu. To je skromnija tvrdnja, ali u kroničnoj skrbi možda je upravo zato i važnija.

Osoba može imati najbolju oblogu, pravilnu etiološku dijagnozu i izvrsnu preporuku. Ako je plan potpuno odvojen od njezina života, mogućnosti i ciljeva, vrlo je vjerojatno da neće biti proveden onako kako je zamišljeno. S druge strane, person-centred pristup bez odgovarajuće dijagnostike i stručne terapije samo je dobar razgovor uz lošu medicinu. Kvalitetna skrb zahtijeva oboje.

Česta pitanja