Prehrana kod dekubitusa: od probira do ciljane potpore

Stručni prikaz

Zašto je prehrana važna, ali nije samostalno liječenje dekubitusa

Ozljeda uzrokovana pritiskom, odnosno dekubitus, nastaje zbog produljenoga mehaničkog opterećenja tkiva ili pritiska u kombinaciji sa smičnim silama. Pothranjenost nije izravni mehanički uzrok, ali može smanjiti sposobnost kože, potkožnoga tkiva i mišića da podnesu opterećenje te usporiti obnovu već oštećenoga tkiva.

Za cijeljenje su potrebni energija, aminokiseline, bjelančevine, masne kiseline, vitamini, minerali i voda. Kronična upala, infekcija, obilni gubitci eksudatom, akutna bolest i dugotrajna nepokretnost istodobno mogu povećati katabolizam, smanjiti apetit i ubrzati gubitak mišićne mase.

Međunarodna smjernica NPIAP/EPUAP/PPPIA iz 2026. naglašava da pothranjenost može postojati u svakoj težinskoj kategoriji. Osoba s pretilošću može imati nedostatan unos bjelančevina i sarkopeniju, dok edem može prikriti gubitak tjelesne mase. Zato se nutritivni rizik ne procjenjuje samo prema izgledu, tjelesnoj masi ili indeksu tjelesne mase.

Nutritivna potpora nije „terapija rane u čašici”. Ni optimalan unos ne može nadomjestiti rasterećenje, kontrolu infekcije, revaskularizaciju ili debridman kada su potrebni. Najbolji učinak očekuje se kada se prehrana poveže s cjelovitim etiološkim i lokalnim planom.

Nutritivni probir, procjena i dijagnoza nisu isti postupak

Suvremeni nutritivni postupak ima tri povezane razine: probir, cjelovitu procjenu i, kada su kriteriji zadovoljeni, dijagnozu pothranjenosti.

Za odrasle se mogu koristiti validirani alati poput NRS-2002 (engl. Nutritional Risk Screening 2002, probir nutritivnog rizika 2002), MUST (engl. malnutrition universal screening tool, opći alat za probir malnutricije), MST (engl. Malnutrition Screening Tool, alat za probir pothranjenosti; nije isto što i MUST) ili MNA (engl. mini nutritional assessment, kratka procjena nutritivnog stanja) u starijoj populaciji. Alat mora odgovarati populaciji i lokalnom protokolu. Nutritivna stavka unutar ljestvice rizika za dekubitus nije zamjena za poseban nutritivni probir.

Postojeća ozljeda uzrokovana pritiskom povećava nutritivne zahtjeve i zato je razlog za cjelovitu procjenu neovisno o kratkom probiru.

GLIM kriteriji i dijagnoza pothranjenosti

Ažurirani kriteriji Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) iz 2025. zadržavaju dvorazinski pristup. Nakon probira dijagnoza zahtijeva najmanje jedan fenotipski kriterij — nenamjerni gubitak mase, nizak indeks tjelesne mase ili smanjenu mišićnu masu — i najmanje jedan etiološki kriterij: smanjen unos ili apsorpciju te opterećenje bolešću ili upalom.

Zašto albumin nije nutritivni test

Albumin i prealbumin mogu imati prognostičku vrijednost, ali na njih snažno utječu upala, infekcija, bubrežna i jetrena funkcija, hidracija i gubitci proteina. Niska vrijednost ne dokazuje, a uredna ne isključuje pothranjenost. C-reaktivni protein može pomoći procijeniti utjecaj upale na laboratorijske nalaze, ali ni on ne zamjenjuje cjelovitu procjenu.

Što mora obuhvatiti cjelovita nutritivna procjena

Cjelovita procjena treba objasniti zašto osoba ne zadovoljava potrebe i što se može promijeniti. Obuhvaća:

• stvarni unos hrane i tekućine te nenamjerni gubitak tjelesne mase
• tjelesnu građu, mišićnu masu, snagu, funkciju, edem i hidraciju
• akutnu ili kroničnu upalu, infekciju i druga katabolička stanja
• sposobnost samostalnoga hranjenja, oralno zdravlje i disfagiju, odnosno otežano gutanje
• mučninu, povraćanje, proljev, opstipaciju, ranu sitost i bol
• kogniciju, raspoloženje, umor i lijekove koji utječu na unos
• bubrežnu, jetrenu, srčanu i metaboličku funkciju
• osobne prehrambene navike, dostupnost hrane i pomoć njegovatelja
• veličinu, dubinu, eksudat, infekciju i tijek rane

Osobu s mogućom disfagijom treba uputiti na odgovarajuću procjenu gutanja. Teksturu hrane i gustoću tekućine ne treba mijenjati nasumično jer neprikladna prilagodba može dodatno smanjiti unos i povećati rizik dehidracije.

Individualni plan: najprije ukloniti prepreke oralnom unosu

Za većinu osoba temelj ostaje hranjiva oralna prehrana. Međunarodna smjernica preporučuje učiniti svaki razuman napor da se oralna prehrana održi i potakne.

To ne znači samo reći bolesniku da „mora više jesti”. Potrebno je utvrditi konkretnu prepreku i pokušati je ukloniti.

Hranu se može obogatiti uobičajenim namirnicama s većom energetskom i proteinskom gustoćom, uz prilagodbu bolestima i toleranciji. Cilj nije povećati samo volumen, nego nutritivnu vrijednost onoga što osoba stvarno može pojesti.

Obroke treba organizirati u ugodnom okruženju, uz pravilan položaj tijela, prikladnu temperaturu hrane i poštovanje osobnih navika. Kod starije osobe ili osobe s demencijom često su presudni jednostavan raspored, poznata hrana, mir, pomoć pri hranjenju i dovoljno vremena.

Plan se izrađuje zajedno s bolesnikom i, uz njegov pristanak, obitelji ili njegovateljem. Neprovediv plan nije kvalitetan plan, neovisno o tome koliko je teorijski precizno izračunat.

Energija, bjelančevine i hidracija: korisni orijentiri, ne univerzalni recept

Potrebe ovise o dobi, tjelesnom sastavu, upali, težini bolesti, pokretljivosti, veličini i broju rana, gubitcima eksudatom, bubrežnoj i jetrenoj funkciji, pretilosti i ciljevima skrbi.

Najnovija međunarodna smjernica daje prednost indirektnoj kalorimetriji kada je dostupna. Ako nije, koriste se odgovarajuće prediktivne jednadžbe ili jednostavniji izračuni po kilogramu tjelesne mase, uz svijest da su manje precizni.

Hrvatske smjernice iz 2024. navode 30–35 kcal/kg/dan i 1,2–1,5 g bjelančevina/kg/dan kao okvirne vrijednosti za mnoge pothranjene bolesnike s kroničnim ranama. Međunarodna smjernica iz 2026. kao jednostavan energijski orijentir spominje približno 25–35 kcal/kg/dan, a za starije osobe često upućuje na 1,2–1,5 g bjelančevina/kg/dan. Te se vrijednosti ne primjenjuju automatski.

Kod kritične bolesti, pretilosti, teške upale te bubrežnoga ili jetrenoga zatajenja potrebna je specifična procjena. Povećanje bjelančevina bez dostatne energije može dovesti do njihove uporabe kao izvora energije umjesto za obnovu tkiva.

Hidracija

Kao vrlo opća orijentacija u zdravih odraslih često se navodi približno 30 ml/kg/dan ili oko 1 ml po kilokaloriji. Potrebe rastu kod vrućice, povraćanja, proljeva, obilnoga znojenja i rana s velikim gubitcima eksudatom, ali se mogu ograničiti kod srčanoga ili bubrežnoga zatajenja. Zato savjet „pijte više” nije siguran za svakoga.

Razina dokaza·Individualizirana klinička procjena · NPIAP/EPUAP/PPPIA 2026.Vrijednosti po kilogramu korisni su orijentiri, ne univerzalna doza. Smjernica preporučuje odgovarajuće nutritivne smjernice za konkretnu populaciju, procjenu dostatnosti energije uz proteinsku nadoknadu i provjeru bubrežne funkcije.

Oralni nutritivni pripravci: kada imaju smisla

Oralni nutritivni pripravci razmatraju se kada osoba, unatoč optimiziranoj hrani i uklanjanju prepreka, ne može zadovoljiti procijenjene potrebe uobičajenim unosom.

Za prevenciju ozljede uzrokovane pritiskom međunarodna smjernica uvjetno predlaže nutritivnu nadoknadu kod osoba koje su pothranjene ili u riziku od pothranjenosti i čije potrebe nisu zadovoljene hranom. Sigurnost dokaza vrlo je niska.

Redoslijed intervencija u pravilu je sljedeći.

1. optimizirati uobičajenu oralnu prehranu
2. obogatiti hranu i prilagoditi obroke
3. uvesti oralni nutritivni pripravak
4. razmotriti enteralnu prehranu kada oralni unos ostaje nedostatan i kada je u skladu s ciljevima skrbi
5. razmotriti parenteralnu prehranu samo kada za nju postoji posebna medicinska indikacija

Pripravak se odabire prema ukupnim potrebama, a ne prema jednoj popularnoj sastavnici. U obzir se uzimaju:

• energijska i proteinska gustoća
• volumen koji osoba može podnijeti
• okus, tekstura i temperatura
• disfagija i potrebna konzistencija
• šećerna bolest i glikemija
• bubrežna i jetrena funkcija
• gastrointestinalna podnošljivost
• cijena, dostupnost i stvarna redovitost uzimanja

Pripravke je često praktično davati između obroka kako ne bi smanjili unos redovite hrane. Smjernica predlaže provoditi nadoknadu najmanje četiri tjedna prije formalne ponovne procjene plana kada je bolesnik klinički stabilan i pripravak se podnosi. To nije razlog za odgađanje ranije procjene kod nuspojava, pogoršanja, promjene kliničkoga stanja ili neprihvaćanja pripravka.

Praćenje mora obuhvatiti stvarno uzetu, a ne samo propisanu količinu, tjelesnu masu i sastav tijela kada je moguće, funkciju, hidraciju, probavne smetnje, glikemiju, laboratorijske nalaze prema indikaciji te objektivan tijek rane.

Nutritivna potpora kod već nastaloga dekubitusa

Kod odraslih s postojećom ozljedom uzrokovanom pritiskom međunarodna smjernica uvjetno predlaže pripravak s energijom, bjelančevinama i mikronutrijentima; sigurnost dokaza je niska. Dodatno se uvjetno predlaže kombinacija bjelančevina, mikronutrijenata, arginina i cinka, ali uz vrlo nisku sigurnost dokaza. Preporuka se odnosi na cijeli pripravak i ne dokazuje zaseban učinak svake sastavnice.

Vitamini, minerali i specifične aminokiseline

Rutinske visoke doze cinka, vitamina C, vitamina D, vitamina A, selena ili drugih mikronutrijenata nisu opravdane samo zbog postojanja rane. Nadoknada je najrazumnija kod potvrđenoga ili vrlo vjerojatnog manjka, povećanih gubitaka ili ciljano odabranoga kombiniranog pripravka. Dugotrajan višak cinka, primjerice, može poremetiti metabolizam bakra.

Glutamin i beta-hidroksi-beta-metilbutirat (HMB) imaju biološko opravdanje i pojavljuju se u pojedinim pripravcima, ali smjernica ne daje univerzalnu preporuku za njihovu rutinsku zasebnu primjenu.

Kolagen

Ograničeni pozitivni podaci potječu iz strogo odabranih populacija koje ne predstavljaju većinu bolesnika s dekubitusom. Međunarodna smjernica zato ne daje preporuku za kolagensku nadoknadu. To nije dokaz neučinkovitosti, nego priznanje nedostatne primjenjivosti i sigurnosti dokaza.

Enteralna i parenteralna prehrana, disfagija i palijativni ciljevi

Hranjenje putem sonde nije preventivni postupak protiv dekubitusa. Međunarodna smjernica snažno preporučuje da se ne uvodi samo radi prevencije ozljede uzrokovane pritiskom, zbog mogućnosti štete i nedostatka potvrđene koristi.

Enteralna prehrana ipak može biti opravdana kada osoba zbog druge medicinske indikacije ne može zadovoljiti potrebe oralno. Odluka mora slijediti nakon multidisciplinarne procjene sigurnosti gutanja, reverzibilnih prepreka unosu, prognoze, koristi, rizika i želja bolesnika. Kod primjene treba pratiti podnošljivost, stvarno isporučenu količinu, probavne simptome, hidraciju, glikemiju i položaj sonde. Sonda i pričvršćenje mogu izazvati ozljedu kože ili sluznice povezanu s uređajem.

Parenteralna prehrana primjenjuje se kada probavni sustav nije moguće ili nije sigurno dostatno koristiti i kada očekivana korist opravdava rizike.

Sindrom ponovnoga hranjenja

Osoba s izrazitim gubitkom tjelesne mase, dugotrajnim vrlo malim unosom, kroničnim alkoholizmom ili poremećajima elektrolita može biti izložena sindromu ponovnoga hranjenja (engl. refeeding syndrome). Naglo uvođenje pune nutritivne nadoknade može izazvati opasne poremećaje fosfata, kalija, magnezija, tekućine i srčane funkcije. Takvu osobu treba prepoznati prije povećanja unosa i voditi prema odgovarajućem kliničkom protokolu.

Palijativna skrb

U palijativnoj skrbi prioriteti su udobnost, kontrola simptoma, dostojanstvo i vrijednosti osobe. Nutritivna potpora ima smisla kada povećava udobnost i odgovara dogovorenim ciljevima. Ako povećava nelagodu ili nije u skladu s prognozom i željama bolesnika, ne treba je provoditi samo radi pokušaja zatvaranja rane. Dobra oralna njega ostaje važna i kada pune nutritivne potrebe više nije moguće zadovoljiti.

Klinički algoritam i praćenje ishoda

Učinak nutritivnoga plana ne procjenjuje se samo prema tome je li pripravak propisan. Potrebno je pratiti:

• stvarni udio pojedenoga i popijenoga
• promjene tjelesne mase uz tumačenje edema
• mišićnu masu, snagu i funkcionalnu sposobnost kada je moguće
• apetit i simptome koji ometaju unos
• gastrointestinalnu podnošljivost
• hidraciju i diurezu
• glikemiju i laboratorijske nalaze prema indikaciji
• površinu, dubinu, tkivo i eksudat rane
• bol, pokretljivost i kvalitetu života
• može li bolesnik i obitelj održivo provoditi plan

Kada je potrebna žurna procjena

Odmah

Hitna medicinska procjena potrebna je u sljedećim situacijama.

• gušenja, cijanoze, otežanoga disanja ili sumnje na aspiraciju tijekom hranjenja
• nagle promjene svijesti, hemodinamske nestabilnosti ili teške dehidracije
• ozbiljne hipoglikemije ili hiperglikemijskoga pogoršanja uz poremećaj svijesti
• sumnje na teški sindrom ponovnoga hranjenja, osobito uz aritmiju, slabost, edem, respiratorno pogoršanje ili neurološke simptome
• akutne komplikacije sonde ili venskoga pristupa s krvarenjem, pogrešnim položajem, znakovima peritonitisa ili ozbiljne infekcije

Unutar 24 sata

Žurna procjena potrebna je u sljedećim okolnostima.

• ne može sigurno gutati hranu ili tekućinu
• gotovo uopće ne uzima hranu i tekućinu
• učestalo povraća ili ima obilni proljev
• pokazuje brzo pogoršanje hidracije ili bubrežne funkcije
• ima izrazite poremećaje elektrolita
• naglo gubi na tjelesnoj masi ili je visokorizična za ponovno hranjenje
• ne podnosi započetu enteralnu prehranu

U sljedeća 24–72 sata

Rana nutritivna i medicinska ponovna procjena potrebna je u sljedećim situacijama.

• trajno znatno smanjenoga unosa
• novoga nenamjernog gubitka tjelesne mase
• pogoršanja mišićne snage, pokretljivosti ili samostalnosti
• razvoja edema koji otežava tumačenje tjelesne mase
• ponavljanoga odbijanja obroka ili pripravka
• gastrointestinalnih nuspojava
• izostanka napretka rane unatoč provedenom planu

Najčešće pogreške

Pothranjenost se isključuje jer osoba ima prekomjernu tjelesnu masu

Posljedica: propuštaju se nenamjerni gubitak mase, sarkopenija i nedostatan proteinski unos. Ispravno: procijeniti promjenu težine, mišićnu masu, funkciju, unos i upalu.

Albumin se proglašava dijagnozom pothranjenosti

Posljedica: nutritivna odluka temelji se na pokazatelju snažno ovisnom o upali i bolesti. Ispravno: albumin koristiti samo u širem kliničkom i prognostičkom kontekstu.

Svakome se propisuje ista količina kalorija i bjelančevina

Posljedica: mogući su nedovoljan ili pretjeran unos, osobito kod pretilosti, bubrežnoga, jetrenoga ili kritičnog bolesnika. Ispravno: koristiti vrijednosti po kilogramu kao orijentir, a plan individualizirati.

Pripravak se uvodi prije uklanjanja razloga zbog kojega osoba ne jede

Posljedica: ne rješavaju se bol, mučnina, disfagija, depresija, zatvor ili nemogućnost samostalnoga hranjenja. Ispravno: najprije procijeniti i liječiti prepreke oralnom unosu.

Jedna sastavnica proglašava se „dokazanim lijekom za ranu”

Posljedica: arginin, cink, vitamin C, HMB, glutamin ili kolagen koriste se bez indikacije i bez procjene cjelokupne prehrane. Ispravno: dokaze tumačiti za cijeli ispitivani pripravak i ukupni nutritivni plan.

Hranjenje sondom uvodi se samo zato što postoji rizik dekubitusa

Posljedica: bolesnik se izlaže komplikacijama bez potvrđene preventivne koristi. Ispravno: odluku temeljiti na cjelokupnoj medicinskoj i nutritivnoj indikaciji, ciljevima i željama bolesnika.

Propisana količina smatra se unesenom količinom

Posljedica: ne prepoznaju se odbijanje pripravka, prolijevanje, prekidi hranjenja i gastrointestinalne nuspojave. Ispravno: dokumentirati stvarni unos i podnošljivost.

Prehrana se promatra odvojeno od liječenja rane

Posljedica: mijenja se nutritivni pripravak, dok rana ostaje pod pritiskom ili ima neliječenu infekciju. Ispravno: nutritivni plan i plan skrbi za ranu pratiti kao jednu cjelinu.

Česta pitanja