Promjena položaja u prevenciji ozljeda uzrokovanih pritiskom

Stručni prikaz

Promjena položaja nije raspored na satu, nego klinička intervencija

Ozljeda uzrokovana pritiskom ne može nastati bez mehaničkog opterećenja tkiva. Kada koža i dublja meka tkiva ostanu dulje opterećena između koštane izbočine i podloge, dolazi do deformacije stanica, poremećaja mikrocirkulacije i lokalnog metabolizma. Smične sile dodatno povećavaju deformaciju dubljih slojeva, osobito kada bolesnik klizi prema podnožju kreveta ili se vuče po posteljini.

Promjena položaja smanjuje trajanje i intenzitet opterećenja određenog područja te preraspodjeljuje pritisak na druge dijelove tijela. Učinak nije ostvaren samim okretanjem bolesnika. Potrebno je provjeriti jesu li ranije opterećeni sakrum, trtica, trohanter, pete, zatiljak, laktovi, gležnjevi i druga rizična mjesta doista rasterećeni.

Aktualno četvrto izdanje međunarodne smjernice NPIAP/EPUAP/PPPIA naglašava da osobe s rizikom ili postojećom ozljedom uzrokovanom pritiskom treba premještati neovisno o vrsti potporne površine. Madrac, nadmadrac ili integrirani krevet mogu produljiti toleranciju tkiva i poboljšati preraspodjelu pritiska, ali ne mogu potpuno ukloniti potrebu za promjenom položaja.

Promjena položaja obuhvaća više od punog okretanja tijela. Uključuje

• potpuno premještanje iz jednog položaja u drugi
• rasterećenje pojedinoga dijela tijela
• promjenu položaja glave i udova
• samostalne pomake bolesnika
• prijenos težine u sjedećem položaju
• male postupne pomake tijela, odnosno mikropomake, kada pun okret trenutačno nije moguć
• prelazak iz ležanja u sjedenje, stajanje i hodanje kada je sigurno.

Plan se mora promatrati kroz puna 24 sata. Bolesnik može biti dobro rasterećen u krevetu, ali satima sjediti u neprikladnom naslonjaču ili invalidskim kolicima. Može se redovito okretati noću, a tijekom dana ostajati u polusjedećem položaju s velikim opterećenjem sakruma. Kvalitetan plan zato povezuje ležanje, sjedenje, transfere, mobilizaciju i odmor.

Kako odrediti individualizirani režim kroz 24 sata

Povijesno pravilo o okretanju svaka dva sata ne treba potpuno odbaciti, ali više se ne može predstavljati kao univerzalna mjera za sve osobe, sve podloge i sva klinička stanja.

Aktualna međunarodna smjernica uvjetno predlaže promjenu položaja svaka dva ili tri sata za većinu osoba u riziku koje se nalaze na odgovarajućoj potpornoj površini za preraspodjelu pritiska. Sigurnost dokaza vrlo je niska. U dvama randomiziranim istraživanjima nije potvrđena prednost dvosatnog u odnosu na trosatni režim.

Analiza pet randomiziranih istraživanja koja je usporedila dvosatni režim s razmacima od četiri, pet ili šest sati također nije pokazala jasnu statističku prednost jednoga rasporeda. Međutim, studije su bile heterogene, provodile su se u domovima za starije i jedinicama intenzivnog liječenja, koristile su različite potporne površine, a sigurnost dokaza bila je vrlo niska. Taj rezultat ne potvrđuje da je četvero- ili šestosatni razmak siguran za svakoga.

Praktičan zaključak glasi

Za mnoge osobe u riziku razmak od dva ili tri sata razumna je početna orijentacija uz odgovarajuću potpornu površinu. Konačni režim određuje se prema kliničkom odgovoru, a ne samo prema satu.

Češće premještanje može narušavati san, povećavati bol te povećati opterećenje i rizik ozljede njegovatelja. S druge strane, dulji razmak bez odgovarajuće podloge, pregleda kože i provjere rasterećenja može produljiti opterećenje iznad tolerancije tkiva. Zbog toga raspored treba redovito ponovno procjenjivati.

Razina dokaza·Učestalost promjene položaja · uvjetna preporuka, vrlo niska sigurnost dokazaMeđunarodna smjernica predlaže dvosatni ili trosatni razmak za većinu osoba u riziku na odgovarajućoj potpornoj površini. Dokazi ne potvrđuju da je jedan od ta dva razmaka bolji. Studije usporedbe s razmacima od četiri do šest sati također ne daju pouzdan odgovor. Klinički nalaz kože i tkiva, kvaliteta rasterećenja i individualne okolnosti moraju imati prednost pred automatiziranim rasporedom.

Procjena prije i nakon svake promjene položaja

Svako premještanje prilika je za kratku, ciljanu procjenu. Promjena položaja bez provjere učinka može postati administrativno izvršen zadatak koji nije postigao rasterećenje.

Prije postupka treba procijeniti

• opće stanje i trenutnu kliničku stabilnost
• bol u mirovanju i očekivanu proceduralnu bol
• sposobnost bolesnika da razumije uputu i sudjeluje
• ograničenja pokreta, kontrakture, prijelome i neurološki status
• položaj i sigurnost katetera, drenova, tubusa, elektroda i drugih uređaja
• broj potrebnih osoba i opremu za sigurno premještanje
• cilj sljedećeg položaja.

Nakon postupka treba provjeriti

• je li ranije opterećeno područje doista rasterećeno
• jesu li glava, trup, zdjelica i udovi pravilno poravnani
• pritišće li jastuk ili pozicioner područje koje je trebalo rasteretiti
• jesu li pete, gležnjevi, koljena i laktovi međusobno odvojeni
• nalaze li se cijevi, kopče, mobitel, daljinski upravljač ili drugi predmet ispod bolesnika
• jesu li posteljina i odjeća naborane ili zategnute
• je li bolesniku ugodno i može li sigurno disati
• je li došlo do promjene boje, temperature, konzistencije ili boli kože.

Diferencijalna procjena rane promjene kože

Promjena kože nakon opterećenja nije automatski ozljeda uzrokovana pritiskom.

Kod srednje i tamno pigmentirane kože rano oštećenje može se očitovati lokalnom tamnijom ili ljubičastom promjenom, toplinom ili hladnoćom, edemom, otvrdnućem i boli, bez klasičnoga crvenila.

Kako sigurno premjestiti i pravilno namjestiti bolesnika

Bolesnika treba podići, a ne vući

Povlačenje bolesnika po posteljini povećava trenje na površini kože i smične sile u dubljim tkivima. To je osobito opasno pri pomicanju prema uzglavlju, lateralnom transferu i klizanju iz polusjedećeg položaja.

Kada je moguće, treba koristiti

• klizne plahte i tkanine s niskim trenjem
• pomagala za lateralni transfer
• mehanička dizala
• stropne ili mobilne sustave za podizanje
• integrirane funkcije kreveta
• pozicionere za održavanje položaja.

Pomagalo se ne smije ostaviti ispod bolesnika nakon premještanja ako nije izričito namijenjeno trajnom ostavljanju. Naborano ili neodgovarajuće pomagalo samo može postati novi izvor pritiska.

Plan mora štititi i osoblje. Broj zdravstvenih djelatnika, nosivost opreme i tehnika premještanja trebaju odgovarati tjelesnoj masi, građi i sposobnosti bolesnika da sudjeluje. Improvizirani ručni transfer u kojem se ugrožavaju bolesnik i njegovatelj nije znak dobre skrbi.

Bočni položaj pod približno 30 stupnjeva

Međunarodna smjernica uvjetno predlaže bočni položaj pod približno 30 stupnjeva, uz vrlo nisku sigurnost dokaza. Cilj je istodobno rasteretiti sakrokokcigealno područje i izbjeći izravan pritisak na veliki trohanter.

Praktični orijentiri

• izbjegavati potpuni bočni položaj pod 90 stupnjeva kod osobe u riziku
• gornju nogu postaviti malo ispred donje i poduprijeti
• odvojiti koljena, gležnjeve i pete
• jastuk ili klin ne smije izravno pritiskati sakrum
• nakon namještanja rukom i pregledom provjeriti je li sakrum slobodan
• procijeniti može li bolesnik održati položaj bez povratka na leđa.

Kut nije dogma. Kod osobe s pretilošću, deformitetom, kontrakturom ili drukčijom raspodjelom tjelesne mase položaj pod 30 stupnjeva možda neće rasteretiti sakrum. Tada se može razmotriti modificirani položaj, primjerice pod približno 40 stupnjeva, ali samo ako se stvarno smanji opterećenje sakruma i trohantera.

Razina dokaza·Bočni položaj pod približno 30 stupnjeva · uvjetna preporuka, vrlo niska sigurnost dokazaPoložaj je biomehanički razuman i može smanjiti sučelni pritisak u odnosu na položaj pod 90 stupnjeva, ali klinička istraživanja mala su i metodološki ograničena. Učinkovitost treba provjeriti kod svakoga bolesnika.

Povišenje uzglavlja

Kada je klinički sigurno, uzglavlje se održava na 30 stupnjeva ili niže kako bi se smanjili klizanje i smične sile u području sakruma i trtice. Preporuka je uvjetna, uz nisku sigurnost dokaza.

Viši položaj može biti nužan zbog

• rizika aspiracije
• hranjenja
• respiratorne insuficijencije
• refluksa
• neuroloških ili kardioloških razloga
• individualne udobnosti.

U tim situacijama prevencija aspiracije i respiratorna sigurnost imaju prednost. Tada treba smanjiti klizanje podupiranjem natkoljenica, izbjegavati pogrbljen položaj, ponovno procijeniti potpornu površinu i razmotriti sigurno sjedenje izvan kreveta kada je izvedivo.

Pete i ostale koštane izbočine

Promjena položaja tijela ne jamči rasterećenje peta. Pete treba posebno provjeriti nakon svakog premještanja. Ako je cilj potpuno rasterećenje, peta mora ostati slobodna od podloge, a težina noge raspoređena duž lista bez pritiska na Ahilovu tetivu, poplitealnu jamu ili glavu fibule.

Treba provjeriti i

• zatiljak
• uške
• lopatice
• laktove
• ručne zglobove
• sjedne kvrge
• koljena
• gležnjeve
• prste stopala
• mjesta dodira medicinskih uređaja.

Posebne situacije: intenzivna skrb, pronacija i operacijska dvorana

Hemodinamska ili respiratorna nestabilnost

Kritično bolesna osoba može loše podnijeti potpuno okretanje zbog šoka, sistemske hipoperfuzije, poremećene oksigenacije, nestabilnosti kralježnice, aktivnog krvarenja ili složene medicinske opreme.

To nije razlog da se potreba za rasterećenjem zanemari. Potrebno je

• procijeniti korist i neposredni rizik prije pomaka
• provoditi sporije, etapne promjene
• nadzirati tlak, srčanu frekvenciju, oksigenaciju i klinički odgovor
• dopuniti potpuni okret malim postupnim pomacima tijela
• mijenjati položaj glave i udova
• potpuno rasteretiti pete kada je moguće
• vratiti se punom režimu čim se stanje stabilizira.

Mikropomaci nisu dokazano jednaka zamjena za punu promjenu položaja. Oni su privremena ili dopunska strategija kada potpuno okretanje nije sigurno ili podnošljivo.

Položaj na trbuhu

Pronacijski položaj primjenjuje se kada ga zahtijeva medicinsko stanje, primjerice teški akutni respiratorni distresni sindrom. Ne smije se izbjegavati samo radi rizika za kožu, ali treba ga prekinuti čim više nije klinički potreban.

Potrebni su interdisciplinarni tim i kontrolna lista koja obuhvaća dišni put, vaskularne pristupe, cijevi, oči, usta, kožu i položaj cijeloga tijela.

Rizična mjesta uključuju

• čelo, obraz, bradu, nos i uške
• oči i usnu šupljinu
• prednje rame i lakat
• ključne kosti i prsni koš
• dojke
• grebene zdjeličnih kostiju
• genitalno područje
• koljena, potkoljenice, gornju stranu stopala i prste.

Kada stanje dopušta, izmjenjuju se položaj glave i ruku, primjenjuje položaj s rukama poput plivača te provode mali pomaci udova. Međunarodna smjernica navodi izmjenu glave i ruku približno svaka dva sata kao praktičnu mjeru u pronaciji, ali se provedba prilagođava dišnom putu i kliničkoj stabilnosti.

Operacijska dvorana

Tijekom operacije mogućnost punog premještanja ograničena je potrebom za stabilnim i dostupnim operacijskim poljem. Prevencija se zato planira prije početka zahvata.

Potrebno je

• poznavati rizične točke odabranoga kirurškog položaja
• rasporediti opterećenje na što veću površinu
• koristiti odgovarajuću potpornu površinu i pozicionere
• rasteretiti pete
• spriječiti ležanje na uređajima i cijevima
• postaviti bolesnika prije i poslije zahvata u položaj različit od operacijskog kada je moguće
• kod duljih zahvata unaprijed planirati mikropomake ili promjenu položaja udova
• dokumentirati položaj, remene, fiksatore i preventivna pomagala.

Aktualna smjernica predlaže razmatranje pomaka tijekom zahvata duljih od približno dva sata kada to dopuštaju vrsta operacije i sigurnost bolesnika. To nije univerzalno pravilo, nego poticaj da se mogućnost rasterećenja planira prije početka postupka.

Rana mobilizacija, samostalni pomaci i sjedeći položaj

Promjena položaja u krevetu nije konačni cilj ako je osoba sposobna za veću aktivnost. Rana mobilizacija smanjuje vrijeme nepokretnosti i može spriječiti brojne komplikacije dugotrajnog ležanja.

Međunarodna smjernica uvjetno predlaže program rane mobilizacije prema toleranciji aktivnosti, uz vrlo nisku sigurnost dokaza. Program može postupno uključivati:

1. aktivne ili pasivne pokrete u krevetu
2. samostalno namještanje
3. sjedenje na rubu kreveta
4. prijenos u stolicu
5. stajanje
6. hodanje uz odgovarajući nadzor i pomagalo.

Mobilizaciju ne treba forsirati kod hemodinamske ili respiratorne nestabilnosti. Potrebno je procijeniti rizik pada, obuću, ortostatsku toleranciju, snagu i sposobnost razumijevanja uputa.

Osobu koja se može sama pomaknuti treba poučiti da često mijenja oslonac. Međutim, treba promatrati postiže li njezin pokret stvarno rasterećenje. Kratko podizanje ramena ili pomicanje stopala nije dovoljno ako sakrum ili sjedne kvrge ostaju pod stalnim pritiskom.

Kod sjedenja treba procijeniti cijeli sustav

• naslon i bočne potpore
• kut zdjelice
• potporu stopala
• površinu za sjedenje
• mogućnost prijenosa težine
• vrijeme neprekidnog sjedenja
• kožu nakon sjedenja.

Obični mekani jastuk nije nužno površina za preraspodjelu pritiska. Neodgovarajuća površina može pogoršati držanje i koncentrirati opterećenje.

Podsjetnici i senzori

Verbalni podsjetnici, rasporedi, satovi za okretanje i elektronički podsjetnici mogu poboljšati dosljednost provođenja plana.

Sustavi koji prate pokrete tijela mogu pomoći procijeniti koliko se osoba doista pomiče i upozoriti osoblje kada je potreban pomak. Međunarodna smjernica uvjetno predlaže njihovu uporabu kada su resursi dostupni, uz vrlo nisku sigurnost dokaza.

Senzor

• ne procjenjuje pouzdano sve male pomake
• ne može uvijek utvrditi jesu li pete, uške ili laktovi rasterećeni
• ne procjenjuje kvalitetu tehnike ni smične sile
• ne zamjenjuje pregled kože
• ne zamjenjuje dostatno osoblje i opremu.

Kućna i palijativna skrb: plan mora biti siguran i izvediv

U kućnim uvjetima nije dovoljno propisati idealan raspored koji obitelj fizički i organizacijski ne može provoditi. Njegovatelj možda ne može sigurno premještati tešku nepokretnu osobu svaka dva sata tijekom cijele noći bez dodatne osobe, klizne plahte, dizala i odmora.

Plan za kuću treba obuhvatiti

• gdje osoba spava, leži i sjedi tijekom 24 sata
• može li se sama pomaknuti
• koliko pomoći treba
• koja je oprema dostupna
• može li njegovatelj sigurno provesti postupak
• kako očuvati san bolesnika i njegovatelja
• kada je dostupna zdravstvena njega u kući
• koji nalaz kože zahtijeva javljanje zdravstvenom timu.

Kada puni okret nije moguće provesti svaki put, mogu se planirati češći manji pomaci, promjene položaja glave i udova te samostalna rasterećenja, ali to se ne smije prikazati kao jednako učinkovita zamjena bez procjene kože i potpore stručnog tima.

U palijativnoj i terminalnoj skrbi cilj nije maksimalan broj okretanja, nego najbolja moguća ravnoteža između zaštite tkiva, boli, sna, disanja, nemira i dostojanstva. Bolesnik i obitelj trebaju razumjeti povećani rizik pri rjeđem premještanju i sudjelovati u odluci. Manji, postupni pomaci mogu biti prikladniji od bolnog potpunog okretanja.

Posebnu prilagodbu zahtijevaju

• djeca i novorođenčad, kod kojih je zatiljak razmjerno opterećeniji
• osobe s demencijom ili agitacijom
• osobe s ozljedom kralježnične moždine i poremećenim osjetom
• osobe s pretilošću koje zahtijevaju dodatno osoblje i opremu
• bolesnici s kontrakturama, prijelomima ili jakom boli.

Algoritam promjene položaja i kriteriji za promjenu plana

Odmah prekinuti rutinski postupak i zatražiti hitnu procjenu

• nagla hemodinamska ili respiratorna nestabilnost tijekom premještanja
• pomicanje ili ispadanje dišnoga puta, katetera, drena ili drugog kritičnog uređaja
• nova izrazita bol, neurološki ispad ili sumnja na nestabilan prijelom
• hladan, blijed ili cijanotičan ekstremitet
• nekontrolirano krvarenje
• naglo pogoršanje općeg stanja.

Isti dan zatražiti stručnu procjenu preventivnog plana

• crvenilo ili promjena boje koja ne nestaje nakon rasterećenja
• tamnoljubičasta promjena, krvni mjehur ili sumnja na duboku ozljedu tkiva
• nova lokalna bol, toplina, hladnoća, edem ili otvrdnuće
• površinsko oštećenje kože ili rana ispod uređaja
• položaj koji se ne može održati bez ponovnoga opterećenja
• novonastala nemogućnost bolesnika da se sam pomiče.

U sljedeća 24–72 sata ponovno procijeniti organizaciju skrbi

• ponavljano neprovođenje dogovorenog rasporeda
• njegovatelj ne može sigurno provoditi premještanje
• neodgovarajuća ili neispravna potporna površina
• bol, nesanica ili nemir onemogućuju plan
• senzori ili podsjetnici ne dovode do stvarnog rasterećenja
• koža ostaje stabilna, ali režim je neodrživ i potrebno ga je individualizirati.

Dokumentacija, kvaliteta i česte pogreške

Dokumentacija treba pokazati ne samo da je bolesnik „okrenut”, nego je li intervencija postigla cilj.

Treba zabilježiti

• vrijeme i novi položaj
• stupanj pomoći i uporabljeno pomagalo
• nalaz kože i tkiva
• bol i podnošljivost
• jesu li pete i druga područja rasterećeni
• položaj medicinskih uređaja
• razlog odstupanja od plana
• potrebu za promjenom učestalosti ili tehnike.

Najčešće pogreške

1. Jedan raspored za sve bolesnike. Posljedica: podcjenjivanje visokog rizika ili nepotrebno buđenje i bol kod osobe koja dobro podnosi dulji razmak. Ispravno: raspored određivati prema koži, pokretljivosti, podlozi, stabilnosti i ciljevima.
2. Madrac se smatra zamjenom za promjenu položaja. Posljedica: višesatno kontinuirano opterećenje istog područja. Ispravno: površinu i promjenu položaja koristiti kao povezane intervencije.
3. Bolesnik je pomaknut, ali sakrum ili peta nisu rasterećeni. Posljedica: intervencija je evidentirana bez biomehaničkog učinka. Ispravno: nakon svakog premještanja provjeriti pritisne točke.
4. Povlačenje po posteljini. Posljedica: trenje, smične sile, bol i rizik ozljede osoblja. Ispravno: podizanje uz odgovarajuće pomagalo i dovoljan broj osoba.
5. Bočni položaj pod 90 stupnjeva kod osobe u riziku. Posljedica: visok pritisak na veliki trohanter. Ispravno: prilagoditi bočni položaj približno 30–40 stupnjeva i provjeriti stvarno rasterećenje.
6. Uzglavlje je trajno visoko bez protumjera. Posljedica: klizanje i smične sile na sakrumu. Ispravno: smanjiti povišenje kada je sigurno, poduprijeti natkoljenice i razmotriti sjedenje izvan kreveta.
7. Mikropomaci se koriste kao trajna zamjena za pun okret. Posljedica: nedovoljno rasterećenje dubokih tkiva. Ispravno: koristiti ih privremeno ili dodatno te prijeći na puni režim kada je moguće.
8. Senzor ili raspored zamjenjuju pregled kože. Posljedica: mogu ostati neprepoznate pete, uške, laktovi i ozljede ispod uređaja. Ispravno: tehnologiju koristiti kao pomoć kliničkoj procjeni.
9. Kućni plan zanemaruje mogućnosti njegovatelja. Posljedica: neprovediv raspored, ozljeda njegovatelja i prikriveni prekid skrbi. Ispravno: osigurati opremu, obuku, dodatnu pomoć i realan plan kroz 24 sata.
10. Odbijanje položaja proglašava se nesuradljivošću. Posljedica: neprepoznata bol, strah, dispneja ili prethodno traumatično iskustvo. Ispravno: utvrditi razlog, zbrinuti prepreku i uključiti bolesnika u odluku.

Česta pitanja