Svjetski dan hospicijske i palijativne skrbi: kada je cilj skrbi za ranu udobnost

Stručni prikaz

Svjetski dan hospicijske i palijativne skrbi obilježava se svake godine druge subote u listopadu, a 2026. godine pada 10. listopada. Inicijativu koordinira Svjetski savez za hospicijsku i palijativnu skrb (WHPCA, Worldwide Hospice Palliative Care Alliance) kako bi se upozorilo na pravo svake osobe s teškom bolešću na ublažavanje patnje i dostojanstvenu skrb.

Za tim koji skrbi o ranama taj dan dobra je prigoda za jedno praktično pitanje: liječimo li ranu ili skrbimo za osobu koja ima ranu? U kroničnoj i neizlječivoj bolesti ta dva cilja često se razilaze. Ovaj članak donosi okvir za takav razgovor i za odluke koje iz njega proizlaze, a detaljni postupci obrađeni su u člancima „Palijativna skrb o ranama: kliničko upravljanje simptomima i ciljevima liječenja” i „Zdravstvena njega palijativnog bolesnika s kroničnom ranom”.

Što je palijativna skrb

Međunarodna udruga za hospicijsku i palijativnu skrb (IAHPC, International Association for Hospice and Palliative Care) 2020. godine objavila je konsenzusnu definiciju prema kojoj je palijativna skrb aktivna, cjelovita skrb za osobe svih dobi s teškom patnjom povezanom sa zdravljem zbog teške bolesti, osobito pri kraju života. Njezin je cilj poboljšati kvalitetu života bolesnika, njihovih obitelji i skrbnika.

Palijativna skrb nije isto što i skrb u posljednjim danima života. Može početi rano, usporedno s liječenjem osnovne bolesti, i ne isključuje aktivne postupke kada oni bolesniku donose korist. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) naglašava da je pristup palijativnoj skrbi dio prava na zdravlje te da velik broj ljudi kojima je potrebna i danas ostaje bez nje.

Kada se cilj mijenja s cijeljenja na udobnost

Rana se razvrstava kao rana koja može zacijeliti, rana koja se održava stabilnom ili neizlječiva rana. Ta procjena ovisi o uzroku rane, prokrvljenosti, prehrani, osnovnoj bolesti, očekivanom tijeku bolesti i, prije svega, o željama bolesnika. Ista rana kod istog bolesnika može tijekom vremena prijeći iz jedne skupine u drugu.

• Cijeljenje je realan cilj kada se uzrok može ukloniti ili ublažiti i kada bolesnik ima dovoljno vremena i snage za liječenje.
• Održavanje rane stabilnom cilj je kada potpuno zatvaranje nije vjerojatno, ali se pogoršanje može spriječiti bez nerazmjernog opterećenja.
• Udobnost je glavni cilj kada je rana dio uznapredovale bolesti ili kraja života; tada se postupci biraju prema simptomima, a ne prema veličini rane.

Promjena cilja ne znači odustajanje. Bolesnik i dalje dobiva redovitu procjenu, previjanje, ublažavanje boli i zaštitu okolne kože. Mijenja se mjerilo uspjeha i opseg postupaka: neki postupci koji imaju smisla kod rane koja može zacijeliti, poput opsežnog oštrog debridmana ili čestih kontrola veličine rane, u palijativnoj skrbi mogu biti nepotrebno opterećenje.

Razgovor o ciljevima skrbi

Odluka o cilju skrbi za ranu donosi se zajedno s bolesnikom ili, kada on više ne može sudjelovati, s osobom koju je sam odredio i s obitelji. Razgovor je najkorisniji kada se vodi na vrijeme, mirno i bez žurbe, a ne tek u trenutku krize.

• Što bolesnik zna o svojoj bolesti i koliko želi znati.
• Što mu je u ovom razdoblju najvažnije: biti bez boli, biti kod kuće, zadržati samostalnost ili provoditi vrijeme s bližnjima.
• Koji simptomi rane ga najviše opterećuju: bol, miris, curenje, svrbež, krvarenje ili izgled.
• Koliko često i u koje doba dana previjanje najmanje remeti njegov dan.
• Koje postupke ne želi ili želi izbjeći, ako ne donose jasnu korist.
• Tko u obitelji pomaže pri njezi i koliko je ta pomoć održiva.

Dogovoreni cilj treba zapisati u dokumentaciju jednostavnim riječima, na primjer: „Cilj je udobnost i kontrola mirisa; previjanje jedanput dnevno ujutro uz analgeziju prije postupka.” Takav zapis pomaže svakom članu tima i sprječava da novi djelatnik nesvjesno vrati plan usmjeren na cijeljenje.

Promjene kože na kraju života

Koža je najveći organ i, kao i drugi organi, može zatajivati u uznapredovaloj bolesti. Međunarodni konsenzus SCALE (Skin Changes at Life's End) iz 2010. godine opisuje promjene kože koje nastaju na kraju života zbog smanjene prokrvljenosti, hipoksije tkiva i zatajivanja više organskih sustava. Neke od tih promjena ne mogu se spriječiti ni uz dosljednu i dobru njegu.

• Promjena se često pojavljuje naglo, unutar nekoliko sati ili dana.
• Tipično se nalazi nad sakrumom ili trtičnom kosti, a može imati oblik kruške, leptira ili potkove.
• Boja je ljubičasta, crvena, plavkasta ili crna, s nepravilnim rubovima.
• Pojavljuje se uz opće pogoršanje stanja, smanjeni unos hrane i tekućine te druge znakove zatajivanja organa.

Za takve promjene u literaturi se rabi naziv Kennedyjev terminalni ulkus, prema autorici koja ih je prva opisala. Revidirani sustav stupnjevanja ozljeda uzrokovanih pritiskom NPIAP-a (National Pressure Injury Advisory Panel) iz 2016. godine navodi da se terminalni ulkus ne stupnjuje kao ozljeda uzrokovana pritiskom, nego se bilježi kao zasebno stanje.

Razlikovanje je važno iz dva razloga. Prvo, plan skrbi treba biti usmjeren na udobnost, zaštitu kože i ublažavanje boli, a ne na agresivno liječenje. Drugo, obitelj i tim trebaju razumjeti da pojava takve promjene nije nužno znak propusta u njezi. Svaku novu promjenu ipak treba jednako pažljivo procijeniti i dokumentirati, jer i u palijativnoj skrbi može biti posljedica pritiska koji se može ublažiti.

Kako izgleda skrb usmjerena na udobnost

Kada je udobnost glavni cilj, svaki se postupak procjenjuje jednim pitanjem: koliko pomaže bolesniku i koliko ga opterećuje. Osnovna načela su sljedeća:

• Bol: analgezija prije previjanja u dogovoru s liječnikom, atraumatske obloge koje se ne lijepe za ranu i nježno uklanjanje obloge.
• Miris: čišćenje rane, kontrola lokalne infekcije i obloge s aktivnim ugljenom prema procjeni tima.
• Eksudat i curenje: obloge veće upojnosti i zaštita okolne kože barijernim pripravkom, kako bi se smanjio broj previjanja.
• Krvarenje: obloge koje se ne lijepe, nježno vlaženje prije uklanjanja i unaprijed dogovoren plan za slučaj jačeg krvarenja.
• Položaj i rasterećenje: promjene položaja prilagođene podnošljivosti, bez buđenja bolesnika samo zbog rasporeda kada je cilj odmor.
• Ritam previjanja: što rjeđe, kada to obloga i simptomi dopuštaju, i u doba dana kada je bolesnik najodmorniji.

Izbor obloge prema pojedinom simptomu, od boli i mirisa do eksudata i krvarenja, detaljno je obrađen u članku „Obloge u palijativnoj skrbi: izbor prema simptomima”. Općenito vrijedi da je jednostavan plan koji obitelj može provesti kod kuće vrjedniji od složenog postupka koji zahtijeva česte dolaske stručne osobe.

Uloga tima i obitelji

Skrb za ranu u palijativnoj skrbi timski je posao. Medicinska sestra koja previja ranu često prva primijeti promjenu simptoma, liječnik obiteljske medicine ili palijativni tim prilagođava analgeziju, a mobilni palijativni tim ili koordinator palijativne skrbi pomaže u organizaciji skrbi kod kuće. Obitelj je dio tima, ali joj ne smije biti prepušteno više nego što može podnijeti.

Obitelji treba jasno objasniti čemu služi plan, što mogu učiniti sami i koga i kada zvati. Treba im reći i da su osjećaji umora, straha ili gađenja zbog mirisa ili izgleda rane česti i razumljivi. Prilika da o tome govore bez osude dio je dobre palijativne skrbi.

Česta pitanja