Klasifikacija ulkusa dijabetičkog stopala: SINBAD, WIfI i IDSA/IWGDF

Stručni prikaz

Klasifikacija ulkusa stopala u osoba sa šećernom bolešću nije administrativna oznaka niti zamjena za klinički pregled. Njezina je svrha strukturirati opis složene rane, standardizirati komunikaciju među zdravstvenim djelatnicima, olakšati upućivanje i trijažu te omogućiti usporedbu ishoda među ustanovama. Različiti sustavi pritom nisu međusobno zamjenjivi jer su razvijeni za različite kliničke svrhe.

Smjernica Međunarodne radne skupine za dijabetičko stopalo (IWGDF) iz 2023. godine temelji se na sustavnom pregledu 149 istraživanja koja su obuhvatila 28 klasifikacijskih i bodovnih sustava. Ključna poruka nije pronaći jedan najbolji sustav za sve situacije, nego odabrati sustav prema pitanju koje se rješava: komunikacija, infekcija, periferna arterijska bolest ili klinički audit. Nijedan postojeći sustav nije dovoljno pouzdan za individualno predviđanje ishoda pojedinog bolesnika.

Zašto klasificiramo ulkus dijabetičkog stopala

Klasifikacija i bodovni sustav nisu isto

Klasifikacijski sustav razvrstava bolesnike ili ulkuse u skupine prema unaprijed određenim obilježjima; njegova je osnovna funkcija razlikovanje klinički relevantnih kategorija. Bodovni sustav pojedinim obilježjima dodjeljuje brojčanu vrijednost koja se može zbrojiti u ukupni rezultat.

Razlika nije terminološka. Ukupni rezultat prikladan je za audit populacije, dok je u komunikaciji o pojedinom bolesniku važnije navesti konkretna obilježja rane: zbroj 3 ne govori je li bod nastao zbog infekcije, ishemije ili dubine, a upravo o tome ovisi hitnost i vrsta intervencije.

Klasifikacija ne zamjenjuje kliničko iskustvo. Dvije osobe s istom kategorijom ne moraju imati iste potrebe: dob, komorbiditeti, funkcionalnost, bubrežna bolest, dostupnost revaskularizacije i mogućnost rasterećenja mogu bitno promijeniti plan liječenja.

Prvo definirati svrhu

IWGDF (engl. International Working Group on the Diabetic Foot, Međunarodna radna skupina za dijabetičko stopalo) razlikuje pet razloga za primjenu klasifikacijskog ili bodovnog sustava. Za svaki od njih optimalan sustav može biti različit, pa se izbor donosi prije opisa rane, a ne nakon njega.

• komunikacija među zdravstvenim djelatnicima i upućivanje
• pokušaj procjene prognoze pojedinog ulkusa
• klasifikacija infekcije
• procjena osobe s perifernom arterijskom bolešću i ulkusom
• audit ishoda skupina bolesnika

SINBAD kao prvi izbor za komunikaciju

Šest obilježja koja treba prenijeti

Za komunikaciju među zdravstvenim djelatnicima IWGDF snažno preporučuje SINBAD. Kratica označava mjesto, ishemiju, neuropatiju, bakterijsku infekciju, površinu i dubinu. Svaka se sastavnica boduje s 0 ili 1, pa je ukupni mogući rezultat od 0 do 6.

Zašto je sustav praktičan

Najveća je prednost jednostavnost: za osnovnu klasifikaciju nije potrebna složena oprema, a sustav istodobno obuhvaća nekoliko najvažnijih obilježja koja određuju ozbiljnost rane.

To je osobito važno pri prijelazu između primarne, sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite. Podatak „dijabetički ulkus stopala” ne omogućuje trijažu; opis mjesta, perfuzije, osjeta, infekcije, površine i dubine primatelju daje upotrebljivu kliničku sliku i određuje rok u kojem bolesnika treba vidjeti.

Uputna informacija zato sadrži mjesto ulkusa, prisutnost ili odsutnost ishemije, neuropatije i infekcije te kategoriju površine i dubine. Ukupni rezultat može se dodati, ali ne smije zamijeniti taj opis.

WIfI za ugroženi ekstremitet i složeniju vaskularnu procjenu

Rana, ishemija i infekcija

WIfI (Wound, Ischaemia, foot Infection) razvijen je za stratifikaciju ugroženoga donjeg ekstremiteta i znatno je detaljniji od SINBAD-a. Svaka od tri komponente stupnjuje se zasebno.

• komponenta rane procjenjuje dubinu i opseg gubitka tkiva ili gangrene
• komponenta ishemije temelji se na objektivnoj hemodinamskoj procjeni
• komponenta infekcije temelji se na kriterijima infekcije stopala

IWGDF smatra WIfI alternativom za međuprofesionalnu komunikaciju kada postoje odgovarajuća oprema, stručnost i uvjeti za primjenu. I tada se navode pojedinačni stupnjevi sastavnica, a ne samo izvedena ukupna kategorija.

Stupnjevanje rane

• stupanj 0 — nema ulkusa
• stupanj 1 — mali, plitki ulkus distalnog dijela noge ili stopala bez izložene kosti, osim moguće distalne falange
• stupanj 2 — dublji ulkus s izloženom kosti, zglobom ili tetivom te određeni površinski ulkusi pete bez zahvaćenosti kalkaneusa
• stupanj 3 — opsežan duboki ulkus prednjeg ili srednjeg dijela stopala, odnosno duboki ulkus pune debljine pete, s mogućim zahvaćanjem kalkaneusa

WIfI zasebno opisuje i opseg gangrene, što je jedan od razloga zbog kojih daje precizniju sliku ugroženosti ekstremiteta od sustava koji gangrenu smještaju u jedan zbirni stupanj.

Stupnjevanje ishemije

Ishemija se klasificira od 0 do 3, pri čemu stupanj 0 odgovara najmanjem hemodinamskom poremećaju, a stupanj 3 najtežoj ishemiji. U procjeni se koriste indeks gležanj–nadlaktica, sistolički tlak na gležnju te tlak na nožnom prstu ili transkutani parcijalni tlak kisika.

IWGDF naglašava potrebu za odgovarajućom opremom i stručnim izvođenjem mjerenja. U osoba sa šećernom bolešću procjena periferne arterijske bolesti ne smije se svesti na jedan izolirani broj, jer medijakalcinoza može lažno povisiti vrijednosti na gležnju; tada se procjena dopunjuje mjerenjem na nožnom prstu ili transkutanim tlakom kisika.

Kod osobe koja ima ulkus i perifernu arterijsku bolest WIfI se može koristiti za stratifikaciju vjerojatnosti cijeljenja i rizika amputacije. Ta je preporuka uvjetna, uz nisku sigurnost dokaza, pa se rezultat tumači kao pomoć u planiranju obrade, a ne kao izračun ishoda.

IDSA/IWGDF klasifikacija infekcije

Infekcija se ne određuje mikrobiološkim nalazom

Za klasifikaciju inficiranog ulkusa IWGDF snažno preporučuje IDSA/IWGDF sustav, uz izričitu preporuku verzije iz 2015. godine; sigurnost dokaza procijenjena je kao niska. Sustav razlikuje neinficirani ulkus te blagu, umjerenu i tešku infekciju.

Dijagnoza infekcije postavlja se klinički. Nalaz brisa iz rane sam po sebi ne potvrđuje niti isključuje infekciju jer je svaka kronična rana kolonizirana; mikrobiološki nalaz služi usmjeravanju liječenja kada je infekcija klinički već utvrđena.

Neinficirani i blago inficirani ulkus

Neinficirani ulkus nema gnojni iscjedak ni kliničke manifestacije upale. Blaga infekcija zahtijeva najmanje dvije manifestacije upale: gnojni iscjedak, eritem, osjetljivost, lokalnu toplinu ili induraciju.

Kod blage infekcije zahvaćene su koža i površinsko potkožno tkivo, eritem se ne proteže više od 2 cm oko ulkusa, a nema dubljih lokalnih komplikacija ni sistemske bolesti povezane s infekcijom.

Umjerena i teška infekcija

Umjerena infekcija prisutna je kod sistemski stabilne osobe kada se eritem proteže više od 2 cm ili kada infekcija zahvaća strukture dublje od kože i potkožnog tkiva.

• duboki apsces
• širenje ispod površinske fascije
• limfangitis
• gangrena
• zahvaćenost mišića
• zahvaćenost tetive
• septički artritis
• osteomijelitis

Teška infekcija uključuje lokalnu infekciju uz sistemsku toksičnost ili metaboličku nestabilnost. Smjernica navodi vrućicu, zimicu, tahikardiju, hipotenziju, smetenost, povraćanje, leukocitozu, acidozu, tešku hiperglikemiju i azotemiju.

Kada je infekcija udružena s ishemijom, WIfI može biti dodatno koristan jer istodobno prikazuje težinu rane, dubinu ishemije i opseg infekcije, pod uvjetom da je dostupna odgovarajuća vaskularna dijagnostika.

Zašto Wagner više nije preporučeni prvi izbor

Wagnerova klasifikacija duboko je ukorijenjena u praksi i bila je najčešće analizirani sustav u sustavnom pregledu IWGDF-a. Dugotrajna uporaba, međutim, nije isto što i optimalna uporabljivost.

Sustav stupnjuje promjene od preulcerativnog ili zacijeljenog mjesta, preko površinskog i dubokog ulkusa i dublje zahvaćenosti, do ograničene i opsežne gangrene. Prednost mu je jednostavnost, a glavni nedostatak nedovoljna klinička razlučivost.

IWGDF posebno navodi da Wagnerov sustav ne opisuje zasebno:

• površinu ulkusa
• neuropatiju
• infekciju
• perifernu arterijsku bolest

Utjecaj gangrene pritom snažno određuje više stupnjeve, a velik dio istraživanja koja su potvrđivala sustav imao je visok rizik pristranosti.

University of Texas Wound Classification System uključuje dubinu, infekciju i ishemiju, ali za preporučene scenarije IWGDF daje prednost SINBAD-u za komunikaciju i WIfI-ju kada je potrebna detaljnija procjena ishemije. To ne znači da ti sustavi nemaju vrijednost, nego da prema aktualnoj smjernici nisu prvi izbor za svrhe kojima je dokument posvećen.

Klasifikacija nije individualna prognoza

Ovo je jedna od najvažnijih, a u praksi često zanemarenih preporuka. Nijedan dostupan klasifikacijski ili bodovni sustav ne treba koristiti za davanje individualne prognoze ishoda osobi s ulkusom dijabetičkog stopala. Preporuka protiv takve uporabe je snažna, iako je sigurnost dokaza niska.

Viši stupanj na razini skupine može biti povezan s nepovoljnijim ishodima, ali iz rezultata se ne može pouzdano izračunati hoće li konkretna rana zacijeliti, koliko će cijeljenje trajati ni hoće li biti potrebna amputacija.

• kvaliteta perfuzije i mogućnost revaskularizacije
• opseg i dubina infekcije
• bubrežna bolest i metaboličko stanje
• stvarna sposobnost rasterećenja i pridržavanje terapije
• organizacija skrbi i vrijeme do specijalističkog liječenja
• ostale komorbidnosti i funkcionalno stanje

Dostupna istraživanja nisu pokazala dovoljnu prognostičku preciznost, pouzdanost i validaciju da bi se postojeći sustavi koristili kao individualni prognostički kalkulatori.

Klasifikacija treba standardizirati klinički jezik i poduprijeti odluke, ali ne smije se pretvoriti u obećanje ili presudu o ishodu pojedinog bolesnika.

SINBAD za audit i usporedbu kvalitete skrbi

Kada cilj nije opis pojedinog bolesnika, nego usporedba ishoda između ustanova, regija ili država, IWGDF preporučuje uporabu ukupnog SINBAD rezultata. Za audit se koristi zbroj bodova jer omogućuje standardizirano prikazivanje početne težine ulkusa u promatranoj populaciji.

• koristiti ukupni SINBAD rezultat
• primjenjivati jednake definicije svih sastavnica
• podatke bilježiti dosljedno za sve uključene bolesnike
• unaprijed jasno definirati promatrane kliničke ishode
• omogućiti usporedbu ishoda među ustanovama i populacijama
• razlikovati populacijski audit od procjene pojedinog bolesnika

SINBAD je za tu svrhu prikladan jer je jednostavan, primjenjiv u različitim razinama zdravstvene zaštite i ne zahtijeva specijalističku dijagnostičku opremu. Takva izvedivost omogućuje prikupljanje usporedivih podataka i u sustavima koji se razlikuju prema dostupnim resursima i obilježjima bolesnika.

Važno je razlikovati dvije uporabe istoga sustava. Pri upućivanju i komunikaciji o pojedinom bolesniku treba navesti svaku sastavnicu SINBAD-a. Za regionalni, nacionalni ili međunarodni audit koristi se ukupni rezultat, kako bi se ishodi mogli uspoređivati između ustanova.

Razgraničenje hitnosti

Klasifikacija sama ne određuje rok, ali opis sastavnica izravno se prevodi u hitnost upućivanja. Sljedeći raspored slijedi kriterije težine infekcije i ishemije iz smjernice.

Primjena u praksi

Česte pogreške u praksi

• Upućivanje s opisom „dijabetički ulkus stopala” bez sastavnica. Posljedica je pogrešna trijaža i odgoda. Ispravno je navesti mjesto, perfuziju, osjet, infekciju, površinu i dubinu.
• Prenošenje samo ukupnog SINBAD zbroja. Primatelj ne zna je li bod nastao zbog infekcije ili ishemije, pa ne može odrediti hitnost. Ispravno je navesti svaku sastavnicu.
• Isključivanje infekcije zbog negativnog brisa ili postavljanje dijagnoze zbog pozitivnog nalaza u odsutnosti kliničkih znakova. Posljedica je nepotrebna ili izostala antibiotska terapija. Dijagnoza je klinička.
• Tumačenje urednog indeksa gležanj–nadlaktica kao dokaza očuvane perfuzije u osobe s medijakalcinozom. Posljedica je previđena ishemija i neuspjelo cijeljenje. Ispravno je dopuniti mjerenje na nožnom prstu ili transkutanim tlakom kisika.
• Zamjena akutne Charcotove neuroosteoartropatije celulitisom. Posljedica je izostanak rasterećenja i trajna deformacija stopala. Ispravno je razmotriti diferencijalnu dijagnozu toplog otečenog stopala bez rane.
• Uporaba stupnja klasifikacije kao prognoze u razgovoru s bolesnikom. Posljedica je lažna sigurnost ili neopravdan strah. Ispravno je opisati plan liječenja i kriterije ponovne procjene.
• Bodovanje neprocijenjenih sastavnica kao 0. Posljedica je podcijenjena težina rane. Ispravno je izrijekom navesti što nije procijenjeno.
• Naknadno bodovanje iz dokumentacije radi audita. Posljedica je sustavna pristranost i neusporedivi podatci. Ispravno je bodovati pri prvoj procjeni, jednako za sve bolesnike.