Aktivna Charcotova neuroosteoartropatija: rana dijagnoza i liječenje

Stručni prikaz

Što je Charcotova neuroosteoartropatija i zašto je dijagnoza vremenski osjetljiva

Charcotova neuroosteoartropatija upalni je proces u osobe s perifernom neuropatijom koji oštećuje kosti, zglobove, ligamente i meka tkiva stopala i gležnja. Najčešće nastaje u osoba sa šećernom bolešću, premda se može pojaviti i uz druge uzroke teške periferne neuropatije. Ovaj je članak usmjeren na bolest povezanu sa šećernom bolešću, za koju postoji posebna smjernica Međunarodne radne skupine za dijabetičko stopalo (International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF).

Periferna neuropatija smanjuje zaštitni osjet. Manja trauma, ponavljano mehaničko opterećenje ili prijelom zato mogu proći nezapaženo. Istodobno se razvija snažan lokalni upalni odgovor, pojačana razgradnja kosti i nestabilnost zglobova. Nastavak opterećenja neuropatskog i upaljenog stopala može dovesti do novih prijeloma, subluksacija, luksacija i kolapsa arhitekture stopala. Shema koja slijedi prikazuje taj krug u pet koraka.

Posljedica može biti trajna deformacija, osobito kolaps srednjega stopala s konveksitetom tabana, stvaranje novih područja visokoga plantarnog tlaka, ulceracija, infekcija i amputacija. Rana dijagnoza nije važna zato što jedna pretraga ili lijek trenutno zaustavljaju bolest, nego zato što se pravodobnom imobilizacijom prekida daljnje mehaničko razaranje upaljenoga stopala. Shema kolapsa uz ovo poglavlje prikazuje razliku između zdravoga svoda i konveksnoga tabana na kojemu nastaje nova rana.

IWGDF razlikuje sljedeće pojmove.

Izraz remisija primjereniji je od izraza „izliječeno Charcotovo stopalo”. I nakon smirivanja aktivne upale mogu ostati deformacija, nestabilnost, povećani plantarni tlak i dugoročan rizik ulceracije i ponovne aktivnosti bolesti.

Novija regionalna kohortna istraživanja potvrđuju da dijagnoza označava osobu s velikim ukupnim zdravstvenim rizikom, uključujući hospitalizacije, amputacije i smrtnost. Te se stope ne smiju nekritički generalizirati na sve sustave i bolesnike, ali podupiru potrebu za dugoročnim multidisciplinarnim praćenjem, a ne samo kratkotrajnim liječenjem stopala.

Kada posumnjati: toplo i otečeno neuropatsko stopalo

Na aktivnu Charcotovu neuroosteoartropatiju uvijek treba pomisliti kada osoba sa šećernom bolešću i perifernom neuropatijom ima jednostrano povećanje temperature, edem i/ili crvenilo odnosno drugu promjenu boje stopala ili gležnja, osobito ako je koža neoštećena. IWGDF ovu kliničku situaciju navodi kao temeljnu sigurnosnu izjavu dobre kliničke prakse.

Bol može biti odsutna ili znatno manja nego što bi se očekivalo prema stupnju upale i koštanog oštećenja. Međutim, neuropatija ne znači da bol mora izostati: pojedini bolesnici imaju umjerenu ili jaku bol. Zato se bolest ne smije isključiti ni zato što stopalo ne boli ni zato što boli više nego što se očekuje.

Klinička procjena treba obuhvatiti

• usporedbu obaju stopala i gležnjeva
• temperaturu kože
• opseg i raspored edema
• boju kože
• bolnost i stabilnost zglobova
• deformaciju ili novonastalu promjenu oblika
• zaštitni osjet
• periferne pulseve i znakove ishemije
• ulceraciju, fisuru ili drugo mjesto mogućeg ulaska infekcije
• nedavnu traumu, operaciju ili povećanu aktivnost
• prethodnu Charcotovu neuroosteoartropatiju
• stanje suprotnoga stopala

Koža može biti cijela i klinička slika dramatična, ali može postojati i vrlo mala fisura ili ulceracija koja bitno mijenja diferencijalnu dijagnozu prema infekciji i osteomijelitisu.

Kontrolna lista prve posjete

Diferencijalna dijagnoza: nije svako toplo stopalo Charcotovo stopalo

Aktivna Charcotova neuroosteoartropatija nema jedan patognomoničan klinički znak. Infekcija, giht, duboka venska tromboza, trauma i druga stanja mogu dati sličnu sliku. Zato hitna imobilizacija ne znači da je dijagnoza unaprijed potvrđena, nego da se tijekom obrade sprječava moguća daljnja deformacija.

Otvorena rana bitno povećava složenost. Smjernica za Charcotovu neuroosteoartropatiju iz 2023. prvenstveno se odnosi na osobe s neoštećenom kožom. Ako postoji ulceracija, potrebno je istodobno procijeniti infekciju mekih tkiva i osteomijelitis prema IWGDF/IDSA (engl. Infectious Diseases Society of America, Američko društvo za infektivne bolesti) smjernici. Magnetska rezonancija tada ostaje važna, ali reaktivni edem koštane srži povezan s Charcotovom bolešću smanjuje njezinu specifičnost za osteomijelitis.

U praksi je korisno odmah razlučiti dvije situacije. Kada je koža cijela, glavno je pitanje potvrda dijagnoze i sigurna imobilizacija bez odgode. Kada uz upaljeno stopalo postoji otvorena rana, uz Charcotovu bolest paralelno se procjenjuje i liječi rana, procjenjuje se dubina i moguća zahvaćenost kosti te se odabire naprava koja dopušta previjanje bez prekida rasterećenja. Postojanje rane ne isključuje Charcotovu bolest, kao ni obrnuto.

Upalni laboratorijski pokazatelji mogu biti korisni u procjeni alternativne dijagnoze, osobito infekcije, ali se ne smiju koristiti za potvrdu ili isključenje aktivne Charcotove neuroosteoartropatije s neoštećenom kožom. Vrijednosti C-reaktivnog proteina, sedimentacije eritrocita i leukocita u aktivnoj bolesti mogu biti normalne ili povišene.

Dijagnostički put: termometrija, rendgen i magnetska rezonancija

Infracrvena termometrija kože

Infracrvena termometrija može objektivizirati temperaturnu asimetriju i korisna je za praćenje tijekom vremena. Temperatura se mjeri standardizirano na usporedivim anatomskim mjestima obaju stopala i gležnjeva. IWGDF predlaže usporediti najvišu temperaturu na zahvaćenome stopalu ili gležnju s istim anatomskim mjestom na suprotnoj strani. Shema prikazuje mjerne točke koje trebaju biti istovjetne na obama stopalima i pri svakoj kontroli.

Mjerenje je potrebno interpretirati u kontekstu

• temperature prostorije
• prethodnog nošenja obuće i ortoze
• vremena prilagodbe na okolinu
• ulceracije ili infekcije
• bilateralne bolesti
• odsutnosti suprotnoga ekstremiteta
• druge bolesti koja mijenja temperaturu suprotnog stopala

U bilateralnoj bolesti ili ako suprotni ekstremitet nije dostupan, može se pratiti uzlazni temperaturni gradijent od prstiju prema koljenu, ali je ova praksa utemeljena ponajprije na stručnom mišljenju.

Razlika od 2 °C često se navodi kao prag za aktivnost ili remisiju. IWGDF izričito upozorava da dijagnostička točnost toga praga nije potvrđena te da se ni dijagnoza ni prekid imobilizacije ne smiju temeljiti samo na jednoj temperaturnoj vrijednosti.

Rendgenske snimke

Potrebno je snimiti stopalo i gležanj. Kada je moguće, korisne su obostrane snimke radi usporedbe. Za stopalo se koriste anteroposteriorna projekcija, medijalna kosa projekcija i bočna projekcija. Za gležanj se koriste anteroposteriorna projekcija, projekcija zglobne vilice odnosno mortise projekcija te bočna projekcija.

Stojeće snimke pod opterećenjem mogu bolje prikazati subluksaciju, luksaciju i dinamičko poremećeno poravnanje. Ako je oslonac nesiguran, bolesnik ga ne može izvesti ili postoji rizik dodatnog pomaka, prihvatljive su snimke bez opterećenja.

Rendgenski nalaz može pokazati

• edem mekih tkiva
• prijelome i koštane fragmente
• smanjenu gustoću kosti
• subluksaciju ili luksaciju
• poremećaj zglobne arhitekture
• osteosklerozu i konsolidaciju u kasnijem tijeku

Normalan rendgenski nalaz ne isključuje aktivnu bolest.

Magnetska rezonancija

Ako su rendgenske snimke uredne, a klinička sumnja postoji, potrebno je učiniti magnetsku rezonanciju radi potvrde ili isključenja aktivne bolesti i koštanih promjena stadija 0. IWGDF ovu preporuku ocjenjuje snažnom, uz umjerenu sigurnost dokaza.

Magnetska rezonancija može prikazati edem koštane srži, mikropukotine, prijelome, zglobni izljev, ozljedu ligamenata i zahvaćenost mekih tkiva prije nego što promjene postanu vidljive na rendgenskoj snimci.

Ako magnetska rezonancija nije dostupna ili je kontraindicirana, mogu se razmotriti računalna tomografija, scintigrafija te jednofotonska emisijska računalna tomografija spojena s CT-om, odnosno SPECT (engl. single photon emission computed tomography, jednofotonska emisijska računalna tomografija)/CT. Izbor ovisi o kliničkom pitanju, dostupnosti, mogućoj infekciji i iskustvu radiologa.

Liječenje: odmah imobilizirati i rasteretiti cijelo stopalo i gležanj

Temelj liječenja aktivne Charcotove neuroosteoartropatije jest imobilizacija i rasterećenje napravom do koljena. Cilj nije samo smanjiti plantarni tlak, nego ograničiti pokrete i mehaničko opterećenje bolesnih kostiju i zglobova tijekom stajanja i hodanja.

IWGDF preporučuje sljedeću hijerarhiju naprava.

Neuklonjiva naprava smanjuje mogućnost da je bolesnik skida radi hodanja, ali zahtijeva stručnu primjenu i redovite kontrole. Potrebno je pratiti kožu, rubove naprave, edem, osjećaj pritiska, novu bol, vlagu, stabilnost i znakove ulceracije. U ranoj fazi edem se može brzo smanjivati, pa su češće prilagodbe ili promjene gipsa nužne. Shema uz ovo poglavlje prikazuje kako s odabirom niže naprave raste preostalo mehaničko opterećenje stopala.

Koliko je oslonca dopušteno

U IWGDF smjernici rasterećenje ne znači automatski potpunu zabranu svakoga oslonca. Preporučuje se smanjenje opterećenja uz pomagala kao što su štake, hodalica, hodalica s osloncem za koljeno ili invalidska kolica, prilagođeno stabilnosti, riziku pada, suprotnome ekstremitetu, životnim uvjetima i mogućnostima bolesnika.

Sustavni pregled objavljen 2024. pronašao je samo pet malih studija sa 158 bolesnika. Zaštićeni oslonac u kontaktnom gipsu nije bio povezan s očitim lošijim cijeljenjem, ali nije bilo izravnih usporednih istraživanja između dopuštenoga i potpuno zabranjenoga oslonca. Taj nalaz ne opravdava neograničeno hodanje, nego potvrđuje da se potpuna zabrana oslonca također ne može nametnuti kao univerzalno dokazano pravilo.

Praktičan cilj jest smanjiti broj koraka i intenzitet opterećenja koliko je sigurno i izvedivo, bez izazivanja padova, ozljede suprotnog stopala ili potpune funkcionalne ovisnosti koja se mogla izbjeći.

Praćenje aktivnosti bolesti i određivanje remisije

Aktivna bolest često se liječi mjesecima. Preuranjen prekid imobilizacije može dovesti do ponovne aktivnosti, novih prijeloma i progresije deformacije. S druge strane, nepotrebno dugo liječenje može uzrokovati atrofiju mišića, ograničenje pokretljivosti, ozljede kože, padove i veliko opterećenje za bolesnika.

Remisija se ne određuje samo nestankom edema niti samo temperaturnom razlikom.

Potrebno je zajedno procijeniti

• kliničko smanjenje topline i edema
• serijska standardizirana temperaturna mjerenja
• stanje kože
• stabilnost stopala i gležnja
• radiološku konsolidaciju prijeloma kada su postojali
• nalaz magnetske rezonancije ili druge pretrage kada je potreban
• reakciju stopala na postupno povećanje aktivnosti

IWGDF ne preporučuje jedan temperaturni prag kojim se imobilizacija automatski prekida. Često korištena razlika manja od 2 °C može biti dio procjene, ali nije samostalan kriterij.

U ranoj fazi pregledi mogu biti potrebni svaki tjedan ako se edem brzo mijenja i napravu treba često prilagođavati. Kada se nalaz stabilizira, razmaci se mogu produljiti približno na tri do pet tjedana. To nije fiksni raspored, nego primjer iz smjernice; učestalost ovisi o komorbiditetima, riziku ozljede kože, kućnoj potpori, vrsti naprave i tijeku oporavka.

Prijelaz iz imobilizacije i vremenski okvir

Naglo skidanje naprave i neposredan povratak u uobičajenu obuću nisu sigurni. Prijelaz se provodi postupno, uz obuću i ortoze koje prihvaćaju oblik stopala, nadziru tlak i stabiliziraju deformirane zglobove.

Bolesniku i obitelji korisno je od početka reći realan vremenski okvir. Aktivna bolest u većini slučajeva zahtijeva imobilizaciju kroz više mjeseci, a prijelaz u zaštitnu obuću i ortozu te vraćanje uobičajene razine aktivnosti traje dodatne mjesece. Nejasan vremenski okvir jedan je od najčešćih razloga zbog kojih bolesnik sam prekine imobilizaciju.

Plan rasterećenja korisno je zapisati u obliku koji bolesnik može ponijeti kući. Zapis sadrži napravu koja se nosi, dopuštenu količinu oslonca, pomoćno sredstvo i način kretanja po stanu noću. Uz to se navode datum sljedeće kontrole i osoba kojoj se bolesnik javlja kada se pojavi nova bol, rana ili promjena oblika stopala.

Farmakološko liječenje: što se ne preporučuje

Budući da aktivna bolest uključuje snažnu upalu i pojačanu razgradnju kosti, ispitivani su brojni lijekovi koji djeluju na koštanu pregradnju.

IWGDF snažno preporučuje da se za aktivnu bolest ne primjenjuju

• alendronat
• pamidronat
• zoledronat
• kalcitonin
• paratireoidni hormon
• metilprednizolon

Denosumab se također ne preporučuje, uz uvjetnu preporuku i nisku sigurnost dokaza. Razlog nije tvrdnja da navedeni lijekovi nemaju nikakav biološki učinak, nego da nisu pokazali pouzdano skraćenje vremena do remisije ili sprječavanje deformacije, a mogu imati štetne učinke i troškove.

Malo fazno II randomizirano istraživanje iz 2024. uključilo je 24 analizirana bolesnika. Denosumab je ublažio rani pad pokazatelja koštane čvrstoće, ali nije pokazao statistički značajnu prednost u normalizaciji temperature stopala. Taj rezultat nije dovoljan za promjenu postojeće smjernice niti za rutinsku primjenu lijeka.

Nadoknada i pridružena stanja

Potrebno je procijeniti rizik manjka vitamina D i nedovoljnoga unosa kalcija te provesti nadoknadu prema općim nacionalnim ili međunarodnim preporukama. To nije specifičan „lijek za Charcotovo stopalo”, nego ispravljanje stvarnoga nutritivnog ili metaboličkog nedostatka.

Jednako je važno liječiti šećernu bolest, bubrežnu i kardiovaskularnu bolest, procijeniti rizik pada i očuvati mišićnu funkciju. Te mjere poboljšavaju cjelokupnu sigurnost bolesnika, ali ne mogu zamijeniti imobilizaciju.

Razina dokaza·snažne preporuke uz nisku do umjerenu sigurnost dokaza · IWGDF 2023., smjernica o aktivnoj Charcotovoj neuroosteoartropatijiOdmah započeti imobilizaciju i rasterećenje do koljena pri sumnji (snažna preporuka, niska sigurnost dokaza); magnetska rezonancija kada su rendgenske snimke uredne (snažna preporuka, umjerena sigurnost dokaza); neuklonjiva naprava do koljena (snažna preporuka, niska sigurnost dokaza); ne primjenjivati bisfosfonate, kalcitonin, paratireoidni hormon ili metilprednizolon (snažna preporuka, umjerena sigurnost dokaza); obuća i ortoze nakon remisije (snažna preporuka, umjerena sigurnost dokaza).

Kada razmotriti kirurško liječenje

Nekirurško liječenje neuklonjivom napravom do koljena ostaje prvi pristup većini osoba s aktivnom bolešću i neoštećenom kožom.

Kirurška procjena razmatra se kada postoje

• nestabilnost stopala ili gležnja
• deformacija koja unutar ortoze stvara visok rizik ulceracije
• koštana prominencija koju nije moguće sigurno rasteretiti
• progresija deformacije unatoč pravilnoj imobilizaciji
• bol koja se ne može dovoljno stabilizirati u kontaktnom gipsu ili neuklonjivoj visokoj ortozi
• prijeteće oštećenje kože
• nestabilna deformacija stražnjega stopala ili gležnja

Cilj rekonstrukcije jest postići stabilno, plantigradno stopalo koje se može smjestiti u zaštitnu obuću ili ortozu i koje ima manji rizik ulceracije.

Operacija je zahtjevna i povezana s infekcijom kirurškog mjesta, dehiscencijom, nesraštavanjem, popuštanjem osteosinteze, ponovnim zahvatima i amputacijom. IWGDF zato savjetuje razdoblje nekirurške imobilizacije i smanjenja edema prije zahvata kada klinička situacija to dopušta. Nema dovoljno dokaza da je jedna metoda unutarnje ili vanjske fiksacije univerzalno najbolja. Zahvat treba planirati u iskusnome multidisciplinarnom centru, uz zajedničko odlučivanje s dobro informiranim bolesnikom.

Remisija nije kraj liječenja: obuća, ortoze i prevencija reaktivacije

Nakon remisije stopalo može ostati bez deformacije, ali često su prisutni promijenjena arhitektura, nestabilnost i područja povišenoga pritiska.

IWGDF snažno preporučuje obuću i ortoze koje

• prihvaćaju stvarni oblik stopala i gležnja
• podupiru nestabilne zglobove
• preraspodjeljuju plantarni tlak
• smanjuju trenje
• ostavljaju dovoljno prostora za deformaciju
• ne stvaraju novi lokalizirani pritisak

Kod izražene deformacije ili nestabilnosti može biti potrebna individualno izrađena ortoza do potkoljenice, uključujući uređaj tipa CROW (engl. Charcot restraint orthotic walker, ortoza za Charcotovo stopalo) prema kliničkoj indikaciji.

Prijelaz iz imobilizacije u obuću treba biti postupan. Potrebno je pregledavati kožu, pratiti promjenu temperature i edema te procjenjivati toleranciju na povećanje aktivnosti.

Dugoročni plan uključuje

• svakodnevni samopregled obaju stopala
• redovitu stručnu procjenu
• njegu noktiju i kalusa
• prilagodbu obuće nakon promjene edema ili tjelesne mase
• rano javljanje zbog nove topline, otekline ili promjene oblika
• zaštitu suprotnoga stopala, koje tijekom rasterećenja često preuzima veće opterećenje

Novija mala opservacijska istraživanja upućuju na to da osobe nakon Charcotove neuroosteoartropatije mogu ostati izložene vrlo visokom riziku ponovne ulceracije te bi mogle imati korist od intenzivnijega nadzora. Ti nalazi još nisu dovoljni za novu univerzalnu klasifikaciju rizika, ali podupiru dugoročno praćenje koje se ne završava predajom obuće.

Klinički algoritam

Kada je hitno

Odmah

Hitna medicinska procjena potrebna je u sljedećim situacijama.

• znakova sepse ili hemodinamske nestabilnosti
• brzo širećeg celulitisa ili nekroze
• sumnje na apsces, nekrotizirajuću infekciju ili septički artritis
• akutno hladnog, blijedog ili cijanotičnog stopala
• nagloga gubitka pulsa ili akutnoga neurološkog deficita
• nestabilne luksacije ili prijeloma s prijetećim oštećenjem kože
• sumnje na plućnu emboliju ili opsežnu duboku vensku trombozu

Unutar 24 sata

Procjena specijaliziranoga tima za dijabetičko stopalo ili odgovarajućega liječnika potrebna je kod svakoga novog jednostrano toplog i otečenog stopala u osobe sa šećernom bolešću i neuropatijom.

Do procjene treba odmah smanjiti mehaničko opterećenje i uspostaviti sigurnu imobilizaciju. Konačna metoda rasterećenja određuje se prema stabilnosti, koži, cirkulaciji i riziku pada.

U sljedeća 24 do 72 sata

Dijagnostički plan treba ubrzati u sljedećim situacijama.

• rendgenske snimke ne pokazuju promjene, ali klinička sumnja ostaje
• magnetska rezonancija još nije organizirana
• edem brzo mijenja pristajanje gipsa ili ortoze
• pojavljuje se novi trag pritiska, mjehur ili oštećenje kože ispod naprave
• bol, toplina ili deformacija napreduju
• postoje dvojbe između Charcotove bolesti i infekcije, gihta ili tromboze

Najčešće pogreške

1. Isključiti bolest zato što stopalo malo boli. Posljedica: nastavlja se hodanje na neuropatskim prijelomima. Ispravno: bol nije nužan dijagnostički uvjet.
2. Čekati rendgenski vidljiv prijelom prije rasterećenja. Posljedica: propušta se stadij 0 i povećava rizik deformacije. Ispravno: imobilizirati pri sumnji i učiniti magnetsku rezonanciju ako je rendgen uredan.
3. Svako toplo i crveno stopalo liječiti antibioticima. Posljedica: odgađa se imobilizacija i stvara lažna sigurnost. Ispravno: infekciju dijagnosticirati klinički, a istodobno razmotriti Charcotovu bolest.
4. Koristiti samo nisku postoperativnu cipelu. Posljedica: stopalo i gležanj nisu dovoljno imobilizirani. Ispravno: primijeniti napravu do koljena.
5. Dopustiti neograničeno hodanje zato što je stopalo u gipsu. Posljedica: nastavlja se mehaničko opterećenje aktivne bolesti. Ispravno: individualno smanjiti oslonac i broj koraka uz sigurno pomagalo.
6. Svima potpuno zabraniti oslonac bez procjene pada i funkcije. Posljedica: padovi, ozljede suprotnog stopala i nepotrebna ovisnost. Ispravno: ciljano smanjeno, zaštićeno opterećenje prema kliničkoj procjeni.
7. Proglasiti remisiju čim temperaturna razlika padne ispod 2 °C. Posljedica: prerano se prekida imobilizacija. Ispravno: zajedno procijeniti temperaturu, edem, klinički nalaz i slike.
8. Prekinuti liječenje čim nestane edem. Posljedica: koštana konsolidacija može biti nedovršena. Ispravno: edem nije samostalan kriterij remisije.
9. Rutinski propisati bisfosfonat ili denosumab. Posljedica: izlaganje riziku bez potvrđene kliničke koristi. Ispravno: ne primjenjivati ih za aktivnu bolest izvan opravdanog istraživačkog konteksta.
10. Nakon remisije vratiti bolesnika u staru obuću. Posljedica: novi pritisak, ulceracija i reaktivacija. Ispravno: postupan prijelaz u individualiziranu obuću i ortozu.

Česta pitanja