Periferna arterijska bolest u dijabetičkom stopalu: od perfuzije do revaskularizacije

Stručni prikaz

Periferna arterijska bolest u osobe s dijabetesom i ulkusom stopala nije samo pridružena dijagnoza. Ona određuje ima li rana biološke uvjete za cijeljenje, koliko je ekstremitet ugrožen i koliko vremena tim ima prije nego što tkivni gubitak postane nepovratan. Klasična klaudikacija ili bol u mirovanju mogu izostati zbog periferne neuropatije, a palpabilan puls sam po sebi ne isključuje značajnu arterijsku bolest. Zato se perfuzija mora procjenjivati objektivno.

Najvažnija praktična promjena jest odmak od binarnog pitanja „ima li bolesnik perifernu arterijsku bolest” prema trima klinički važnijim pitanjima: je li perfuzija dovoljna za cijeljenje, koliko je ekstremitet ugrožen te može li revaskularizacija promijeniti ishod. Interdisciplinarne smjernice Međunarodne radne skupine za dijabetičko stopalo, Europskog društva za vaskularnu kirurgiju i Društva za vaskularnu kirurgiju iz 2023. upravo tako povezuju dijagnostiku, prognostičku procjenu i odluku o revaskularizaciji.

Zašto je periferna arterijska bolest drugačija u dijabetičkom stopalu

Aterosklerotska periferna arterijska bolest u osoba s dijabetesom često je obostrana, višesegmentna i distalno raspoređena. Posebno su česte lezije infrapoplitealnih arterija, odnosno tibijalnih i pedalnih krvnih žila. Takva distribucija bolesti važna je jer se ulkusi najčešće nalaze upravo na stopalu, gdje je za cijeljenje potrebna odgovarajuća distalna perfuzija. Smjernica navodi da približno polovica osoba s dijabetesom i ulkusom stopala ima pridruženu perifernu arterijsku bolest.

Klasična prezentacija može izostati. Intermitentna klaudikacija podrazumijeva bol u mišićima izazvanu hodanjem koja prestaje u mirovanju, ali neuropatija može umanjiti ili potpuno ukloniti taj simptom. Isto vrijedi za ishemijsku bol u mirovanju. Zbog toga bezbolan ulkus nije dokaz dobre cirkulacije. Klinički orijentir je jednostavan: kod svake osobe s dijabetesom i ulkusom ili gangrenom stopala arterijski status treba procijeniti neovisno o tome prijavljuje li bol.

Dodatni problem predstavlja medijska arterijska kalcifikacija. Krute, slabo kompresibilne arterije mogu dati umjetno visok tlak na gležnju i lažno umirujući gležanjsko-nadlaktični indeks. Vrijednost veća od 1,3 zato nije dokaz uredne cirkulacije. Kod dijabetesa se nalaz uvijek tumači zajedno s tlakom na prstu i oblikom Dopplerova vala.

Druga važna zabluda jest pripisivanje necijeljenja „dijabetičkoj mikroangiopatiji”. Smjernica izrijekom preporučuje da se mikroangiopatija ne prihvaća kao primarni uzrok ulceracije, gangrene ili necijeljenja prije nego što se isključe periferna arterijska bolest i drugi reverzibilni čimbenici. Ako je makrovaskularna perfuzija zadovoljavajuća, tada treba tražiti infekciju, trajno mehaničko opterećenje, edem, metaboličku nestabilnost, pothranjenost i druge komorbiditete.

Klinička odluka ne smije biti „arterije su loše” ili „arterije su dobre”. Potrebno je odrediti stupanj ishemije, odnos prema rani i vjerojatnost koristi od revaskularizacije.

Početna vaskularna procjena ne završava palpacijom pulsa

Prvi pregled uključuje anamnezu, znakove ishemije i palpaciju femoralnih, poplitealnih i pedalnih pulseva, ali klinički pregled sam nije dovoljno osjetljiv za isključivanje periferne arterijske bolesti. Smjernica stoga preporučuje kombinaciju Dopplerovih valnih oblika pedalnih arterija, gležanjsko-nadlaktičnog indeksa i prstno-nadlaktičnog indeksa. Nijedan od tih testova samostalno nema prag iznad kojega se periferna arterijska bolest može potpuno isključiti.

Gležanjsko-nadlaktični indeks i Dopplerovi valni oblici

Gležanjsko-nadlaktični indeks izračunava se omjerom sistoličkog tlaka na gležnju i nadlaktici. U dijabetičkoj populaciji smjernica preporučuje da se za dijagnostiku koristi niži tlak između arterije dorsalis pedis i stražnje tibijalne arterije, podijeljen najvišim sistoličkim tlakom nadlaktica. Raspon približno 0,9 do 1,3 čini značajnu perifernu arterijsku bolest manje vjerojatnom, ali je ne isključuje. Vrijednost ispod 0,9 govori u prilog bolesti, dok vrijednost iznad 1,3 može upućivati na nekompresibilne kalcificirane arterije.

Oblik Dopplerova vala daje dodatnu informaciju. Tripazni i bifazni pedalni valovi čine perifernu arterijsku bolest manje vjerojatnom. Monofazni ili odsutni valovi patološki su nalaz i posebno su važni kada brojčani tlakovi izgledaju uredno ili umjetno povišeno.

Mjerenje mora biti standardizirano. Preporučuje se odmor u ležećem položaju prije mjerenja, odgovarajuća manžeta i izbjegavanje čimbenika koji kratkotrajno mijenjaju hemodinamiku. Razlika u gležanjsko-nadlaktičnom indeksu od približno 0,15 može biti potrebna da bi se promjena pouzdanije razlikovala od mjerne varijabilnosti.

Tlak na prstu, prstno-nadlaktični indeks i tkivna perfuzija

Prstne arterije manje su pogođene medijskom kalcifikacijom od arterija gležnja, pa mjerenje tlaka na prstu često daje korisniju informaciju u dijabetičkom stopalu. Prstno-nadlaktični indeks od najmanje 0,70 čini perifernu arterijsku bolest manje vjerojatnom, dok niža vrijednost povećava sumnju.

Za procjenu mogućnosti cijeljenja važniji je apsolutni tlak na prstu. Tlak od najmanje 30 mmHg povećava vjerojatnost cijeljenja, dok vrijednost ispod 30 mmHg povećava vjerojatnost velike amputacije. Ti pragovi nisu apsolutne granice između „cijelit će” i „neće cijeliti”, nego prognostički orijentiri.

Ako tlak na prstu nije moguće izmjeriti, smjernica predlaže transkutani parcijalni tlak kisika ili tlak perfuzije kože. Transkutani tlak kisika od najmanje 25 mmHg povezan je s većom vjerojatnošću cijeljenja, dok vrijednost ispod 25 mmHg povećava rizik velike amputacije. Tlak perfuzije kože od najmanje 40 mmHg također podupire povoljniju prognozu. Dokazi za te pragove ocijenjeni su kao niske sigurnosti, pa ih treba kombinirati s kliničkom slikom.

Od dijagnoze prema prognozi: može li rana uopće zacijeliti

Utvrđivanje periferne arterijske bolesti nije kraj procjene. Sljedeće pitanje jest je li perfuzija dovoljna za cijeljenje i koliko je velik rizik amputacije. Gležanjski tlak i gležanjsko-nadlaktični indeks samo su slabi prediktori cijeljenja, ali vrlo niske vrijednosti imaju važnu prognostičku težinu. Gležanjski tlak ispod približno 50 mmHg ili gležanjsko-nadlaktični indeks ispod 0,5 povezani su s manjom vjerojatnošću cijeljenja i većim rizikom velike amputacije.

Tlak na prstu i transkutani tlak kisika korisniji su za procjenu lokalnog potencijala cijeljenja. Međutim, nijedan tlak ne opisuje samostalno cijeli ekstremitet. Ulkus male površine bez infekcije i ulkus s dubokom nekrozom, osteomijelitisom ili gangrenom nemaju jednaku prognozu pri istoj vrijednosti tlaka na prstu.

Zato je WIfI (engl. Wound, Ischemia and foot Infection, klasifikacija rane, ishemije i infekcije stopala) klasifikacija, odnosno sustav Rana–Ishemija–Infekcija stopala, klinički korisnija od jedne hemodinamske vrijednosti. Ona zasebno stupnjuje veličinu i dubinu rane, stupanj ishemije i težinu infekcije te ih povezuje s procijenjenim rizikom velike amputacije i potencijalnom koristi od revaskularizacije. Viši WIfI stadij povezan je s manjom vjerojatnošću cijeljenja i većim rizikom amputacije, iako se većina podataka temelji na opservacijskim istraživanjima.

Klinički orijentir je sljedeći: tlakovi procjenjuju perfuziju, ali stupanj ugroženosti ekstremiteta određuje kombinacija perfuzije, tkivnog gubitka i infekcije. Zato osoba s graničnim vrijednostima tlaka, ali opsežnim gubitkom tkiva ili infekcijom može imati veću korist od ranog vaskularnog postupanja od osobe s nižim tlakom i malim stabilnim ulkusom.

Drugi važan prognostički marker jest dinamika rane. Ako se površina ulkusa unatoč odgovarajućoj skrbi, kontroli infekcije, glikemije i rasterećenju ne smanji približno za polovicu tijekom četiri tjedna, potrebno je ponovno procijeniti vaskularni status i razmotriti vaskularnu konzultaciju. To je izjava dobre kliničke prakse utemeljena na posrednim dokazima, a ne na randomiziranom ispitivanju revaskularizacije prema ovom pragu.

Diferencijalna dijagnoza ishemijske i neuroishemijske rane

Periferna arterijska bolest često je dio kombiniranog neuroishemijskog ulkusa, a ne jedini uzrok. Neuropatski ulkus tipično nastaje na mjestima povišenog plantarnog pritiska uz gubitak zaštitnog osjeta i relativno očuvanu perfuziju. Neuroishemijski ulkus udružuje gubitak osjeta i arterijsku insuficijenciju, pa bol može biti mala unatoč ozbiljnoj ishemiji. Čisti ishemijski ulkus rjeđi je i češće se nalazi na distalnim ili rubnim dijelovima stopala.

Venski ulkus razlikuje se lokalizacijom iznad stopala, najčešće u području potkoljenice, uz edem i znakove kronične venske hipertenzije. Ova smjernica namjerno ne obuhvaća čiste venske ulkuse ni ulkuse iznad gležnja, pa njihove dijagnostičke pragove ne treba prenositi na dijabetičko stopalo.

Akutna arterijska okluzija također nije isto što i kronična periferna arterijska bolest. Nagli početak boli, bljedila, hladnoće, gubitka pulsa, osjeta ili motoričke funkcije zahtijeva hitno zbrinjavanje prema protokolu za akutnu ishemiju ekstremiteta. Smjernica se odnosi na kroničnu aterosklerotsku bolest i izrijekom isključuje akutnu ishemiju, embolijsku bolest i neaterosklerotske vaskularne bolesti.

Aktivna Charcotova neuroosteoartropatija može dati toplo, crveno i otečeno stopalo s očuvanom ili čak pojačanom toplinom kože. Međutim, istodobna periferna arterijska bolest nije isključena. Palpabilan puls i toplo stopalo ne mogu sami riješiti diferencijalnu dijagnozu.

Infekcija može dodatno zamagliti sliku. Eritem, edem i metabolička destabilizacija upućuju na infekciju, ali infekcija i ishemija često koegzistiraju. Kombinacija periferne arterijske bolesti, infekcije i gangrene spada među scenarije najvećeg rizika.

Klinički orijentir je stoga diferencirati četiri pitanja: postoji li neuropatija, postoji li ishemija, postoji li infekcija i koliki je tkivni gubitak. Upravo ta logika objedinjuje SINBAD (engl. site, ischaemia, neuropathy, bacterial infection, area, depth — mjesto, ishemija, neuropatija, infekcija, površina, dubina), IWGDF (engl. International Working Group on the Diabetic Foot, Međunarodna radna skupina za dijabetičko stopalo)/IDSA (engl. Infectious Diseases Society of America, Američko društvo za infektivne bolesti) i WIfI sustave.

Kada vaskularna konzultacija postaje hitna

Nalaz kliničke ishemije već je dovoljan razlog da se razmotri revaskularizacija. Smjernica kao takve nalaze navodi odsutne pulseve, monofazne ili odsutne pedalne Dopplerove valove, tlak na gležnju ispod 100 mmHg ili tlak na prstu ispod 60 mmHg. U takvom slučaju treba konzultirati vaskularnog stručnjaka, osim ako je velika amputacija iz drugoga razloga hitno i medicinski neizbježno zbrinjavanje.

Teška ishemija zahtijeva hitniji odgovor. Pragovi koje smjernica navodi jesu gležanjsko-nadlaktični indeks ispod 0,4, gležanjski tlak ispod 50 mmHg, tlak na prstu ispod 30 mmHg, transkutani tlak kisika ispod 30 mmHg te monofazni ili odsutni pedalni Dopplerovi valovi. U takvoj situaciji potrebna je žurna vaskularna konzultacija radi procjene mogućnosti revaskularizacije.

Najkritičniji scenarij jest infekcija ili gangrena na ishemijskom stopalu. Tada se ne odlučuje odvojeno „kirurgija ili revaskularizacija”, nego se mora uskladiti redoslijed kontrole infekcije i obnove protoka. Ako postoji duboki apsces, kompartmanska infekcija ili gangrena koja zahtijeva neposredno uklanjanje radi kontrole sepse, kirurška drenaža ima prednost. Nakon stabilizacije treba što prije procijeniti arterijsko stablo i provesti revaskularizaciju ako je indicirana.

Revaskularizacija: cilj nije otvoriti arteriju nego omogućiti cijeljenje stopala

Kada se razmatra revaskularizacija, potrebno je prikazati cijeli arterijski sustav od aorte do stopala, uz detaljnu procjenu arterija ispod koljena i pedalne cirkulacije. Mogu se koristiti obojeni dupleksni ultrazvuk, računalnotomografska angiografija, magnetskorezonancijska angiografija ili digitalna suptrakcijska angiografija. Izbor ovisi o anatomiji, kalcifikacijama, bubrežnoj funkciji, dostupnosti i lokalnom iskustvu. Smjernica digitalnu suptrakcijsku angiografiju navodi kao referentnu metodu za detaljnu procjenu distalnih krvnih žila.

Cilj postupka jest uspostaviti kontinuirani protok kroz najmanje jednu arteriju koja ulazi u stopalo. Kod endovaskularne revaskularizacije može se, kada je tehnički moguće i praktično, ciljati arterija koja opskrbljuje anatomsko područje ulkusa. To odgovara konceptu angiosoma. Međutim, sigurnost dokaza za prednost izravne angiosomske revaskularizacije vrlo je niska, pa ne treba žrtvovati tehnički kvalitetniju rekonstrukciju samo radi teorijske podudarnosti s angiosomom.

Izbor između endovaskularnog i kirurškog pristupa nije univerzalan. Ako je potrebna infraingvinalna revaskularizacija, bolesnik je pogodan za oba pristupa i postoji kvalitetna vena safena u jednom segmentu, smjernica predlaže razmatranje premosnice prije endovaskularnog pristupa. Ova preporuka je uvjetna i temelji se na dokazima umjerene sigurnosti, među ostalim na rezultatima istraživanja BEST-CLI.

Ako odgovarajuća vena nije dostupna, dokazi ne potvrđuju jasnu nadmoć jednog pristupa. Odluku tada određuju anatomski raspored bolesti, stupanj prijetnje ekstremitetu, operacijski rizik, mogućnost kvalitetne distalizacije protoka, životna očekivanja i preferencije bolesnika.

Revaskularizaciju također nije opravdano provesti pod svaku cijenu. Ako nema realne mogućnosti cijeljenja, stopalo nije funkcionalno spasivo, bolesnik je izrazito krhak ili je očekivana korist manja od proceduralnog rizika, prihvatljiviji mogu biti primarna amputacija ili palijativni pristup. Takva odluka mora biti multidisciplinarna i zajednički donesena s bolesnikom.

Nakon zahvata uspješnost se ne procjenjuje samo angiografskom slikom. Potrebno je objektivno ponovno izmjeriti perfuziju i pratiti dinamiku rane. Otvorena arterija bez poboljšanja perfuzije stopala nije dovoljan terapijski ishod.

Algoritam odlučivanja od ulkusa do revaskularizacije

Česte pogreške u praksi i dugoročno praćenje

Pogreška 1: oslanjanje samo na palpaciju pulsa. Posljedica je propuštena distalna arterijska bolest. Ispravno je kombinirati klinički pregled s Dopplerovim valovima te gležanjskim i prstnim mjerenjima.

Pogreška 2: tumačenje gležanjsko-nadlaktičnog indeksa većeg od 1,3 kao urednog nalaza. Posljedica je lažno uvjerenje da je perfuzija dobra. Ispravno je posumnjati na medijsku kalcifikaciju i koristiti dodatna mjerenja.

Pogreška 3: čekanje da se pojavi ishemijska bol. Posljedica je odgođena dijagnoza u neuropatskom stopalu. Ispravno je objektivno procijeniti perfuziju neovisno o boli.

Pogreška 4: pripisivanje necijeljenja „mikroangiopatiji”. Posljedica je propuštena revaskularizabilna bolest. Ispravno je isključiti makrovaskularnu ishemiju, infekciju, mehaničko opterećenje i druge uzroke.

Pogreška 5: promatranje jedne vrijednosti tlaka izvan kliničkog konteksta. Posljedica je pogrešna procjena rizika. Ispravno je povezati perfuziju s dubinom rane i infekcijom kroz WIfI sustav.

Pogreška 6: odgađanje vaskularne procjene dok se „prvo ne izliječi infekcija”. Posljedica može biti progresija ishemije i gubitak tkiva. Ispravno je infekciju i ishemiju procjenjivati istodobno te uskladiti redoslijed drenaže i revaskularizacije.

Pogreška 7: procjena uspjeha revaskularizacije samo angiogramom. Posljedica je previd nedovoljne tkivne perfuzije. Ispravno je nakon zahvata objektivno izmjeriti perfuziju i pratiti cijeljenje.

Pogreška 8: ponavljanje lokalnih postupaka mjesecima bez provjere vaskularnog uzroka necijeljenja. Posljedica je gubitak vremena u ekstremitetu koji možda zahtijeva revaskularizaciju. Ako se rana unatoč dobro provedenoj skrbi ne smanji približno za polovicu unutar četiri tjedna, vaskularni status treba ponovno razmotriti.

Dugoročno liječenje ne završava zatvaranjem rane. Periferna arterijska bolest označava vrlo visok kardiovaskularni rizik. Potrebna je individualizirana sekundarna prevencija, kontrola čimbenika rizika, prestanak pušenja, odgovarajuća antitrombotska i hipolipemijska terapija prema važećim kardiovaskularnim smjernicama te sustavno praćenje stopala.