Razderotine kože u starijih osoba: klasifikacija i liječenje

Stručni prikaz

Što je razderotina kože i gdje završava njezina definicija

U međunarodnoj literaturi koristi se izraz skin tear. U ovom se članku prevodi kao razderotina kože. Prema ažuriranoj definiciji ISTAP-a riječ je o traumatskoj rani nastaloj djelovanjem mehaničkih sila, uključujući uklanjanje ljepljivih materijala i nepravilno rukovanje bolesnikom, čija se dubina može razlikovati, ali ne prodire kroz cijelo potkožno tkivo do fascije. Ako ozljeda zahvaća dublja tkiva ili doseže fasciju, više se ne klasificira kao razderotina kože, nego kao dublja traumatska rana prema mehanizmu i zahvaćenim strukturama.

Razderotina kože može zahvatiti epidermis i dermis te dio potkožnoga tkiva. Ne mora imati jednolik oblik ni smjer. Često nastaje pri udarcu podlaktice ili potkoljenice o namještaj, padu, prijenosu bolesnika, povlačenju po posteljini, hvatanju prstima, uklanjanju obloge ili ljepljive trake te kontaktu s opremom. Najčešća su mjesta podlaktice, nadlanice i potkoljenice jer su često nezaštićene i izložene svakodnevnoj traumi.

Kožni režanj u ovom kontekstu označava dio epidermisa i dermisa koji je zbog trenja, smične sile ili tupe traume djelomično ili potpuno nenamjerno odvojen od prvotnoga položaja. Ne smije se poistovjetiti s kirurškim režnjem koji je namjerno oblikovan radi rekonstrukcije. Očuvanje vitalnosti toga režnja jedna je od glavnih odrednica neposrednog postupanja i kasnijega cijeljenja.

Razderotina kože nije isto što i

Nisu sve ozljede povezane s medicinskim ljepilom razderotine kože, niti su sve razderotine kože izazvane ljepilom. Ta je razlika važna za dokumentiranje uzroka i sprječavanje ponavljanja.

Zašto je koža starije osobe posebno ranjiva

Starenjem epidermis i dermis postaju tanji, veza između njihovih slojeva slabija, a koža gubi dio elastičnosti, kolagena, vaskularnosti i sposobnosti brzoga oporavka nakon mehaničkog opterećenja. Smanjuje se stvaranje površinskih lipida, povećava suhoća i poremećuje funkcija kožne barijere. Sila koju bi mlađa koža podnijela bez ozljede kod krhke starije kože može odvojiti epidermis i dermis te stvoriti kožni režanj.

Razderotine kože nisu rijetka pojava. Sustavni pregled i metaanaliza iz 2024. uključili su 13 istraživanja i 19 397 starijih osoba te procijenili objedinjenu prevalenciju na 6 %, a incidenciju na 11 %. Heterogenost je bila vrlo velika, zbog čega se ti postotci ne smiju primjenjivati kao univerzalne stope za svaku ustanovu ili populaciju. Rezultati ipak potvrđuju da je riječ o čestom, podcijenjenom i vjerojatno nedovoljno prijavljivanom problemu.

Najvažnije skupine čimbenika rizika

• koža: suhoća, krhkost, purpura, ekhimoze, hematomi i prethodna razderotina
• pokretljivost: padovi, smanjena mobilnost, ovisnost o pomoći pri transferu i aktivnostima svakodnevnog života
• opće stanje: multimorbiditet, pothranjenost, kognitivno oštećenje, slabiji vid i osjet, polifarmacija i krhkost
• okruženje i skrb: oštri rubovi namještaja, neodgovarajuća rasvjeta, grubo premještanje, dugi nokti, nakit, uklanjanje ljepljivih materijala i neprimjerena oprema

Prethodna razderotina jedan je od najsnažnijih praktičnih upozoravajućih podataka. Osoba koja ju je već imala treba se smatrati izloženom povećanom riziku za novu ozljedu, čak i kada je prva rana zacijelila.

Prevencija: zaštititi kožu prije nego što nastane rana

Prevencija treba biti strukturirana i individualizirana. ISTAP organizira procjenu rizika u tri skupine: stanje kože, mobilnost te opće zdravstveno stanje. Ako postoji čimbenik rizika, potrebno je uvesti program smanjenja rizika, a procjenu ponoviti nakon svake značajne promjene zdravstvenog ili funkcionalnog stanja.

Njega suhe i krhke kože

Kožu treba prati blagim sredstvom uravnotežene pH-vrijednosti i mlakom, a ne vrućom vodom. Grubo trljanje ručnikom i često pranje alkalnim sapunom mogu dodatno oštetiti površinsku barijeru. Nakon pranja kožu treba nježno posušiti tapkanjem.

Redovita primjena prikladnog emolijensa može poboljšati hidraciju i funkciju barijere. Jedno veće klaster-randomizirano istraživanje u ustanovama dugotrajne skrbi povezalo je dvokratnu dnevnu primjenu hidratantnog pripravka s približno upola manjom incidencijom razderotina. Međutim, drugo istraživanje u akutnoj bolničkoj skrbi nije pokazalo statistički značajno smanjenje, pa se učinak ne smije prikazati kao zajamčen u svim populacijama i svim okruženjima. Učestalost primjene treba prilagoditi sastavu proizvoda, stanju kože i uputama proizvođača; ISTAP kao praktični minimum navodi svakodnevnu njegu osobito ranjivih područja.

Sustavni pregled paketa njege kože našao je povezanost kombiniranih preventivnih intervencija sa smanjenjem broja razderotina, ali su intervencije i metodološka kvaliteta studija bile heterogene. Najrazumniji zaključak nije da postoji jedna krema protiv razderotina, nego da dosljedan paket njege, edukacije i zaštite kože vjerojatno daje bolji učinak od pojedinačne, povremene mjere.

Sigurno premještanje i svakodnevna njega

Bolesnika treba podizati i premještati odgovarajućim pomagalima, a ne vući po posteljini ili hvatati vrhovima prstiju. Klizne plahte, podizna pomagala, mehanička dizala i dovoljan broj educiranih osoba smanjuju trenje, smične sile i slučajnu traumu. Ruke zdravstvenih djelatnika i njegovatelja trebaju imati kratke nokte i bez nakita koji može zahvatiti kožu.

Zaštitne duge rukave, štitnike za potkoljenice ili podlaktice i mekane zaštitne navlake moguće je razmotriti kod osoba koje često udaraju ekstremitetima o namještaj ili opremu. Odjeća ne smije biti preuska, imati grube šavove ni stvarati novu lokalnu kompresiju.

Okruženje treba prilagoditi uklanjanjem prepreka i oštrih rubova, osiguravanjem dobre rasvjete, stabilne obuće i sigurnoga puta do toaleta. Prevencija padova istodobno je važna prevencija razderotina kože.

Ljepljivi materijali

Kod krhke kože treba koristiti najmanju potrebnu razinu adhezije. Silikonska ljepila u pravilu se uklanjaju manje traumatski od snažnijih akrilatnih ljepila, ali ni ona nisu bez rizika ako se nepravilno primijene ili uklone. Prije postavljanja treba procijeniti kožu, a pri uklanjanju koristiti mali kut povlačenja, poduprijeti kožu i po potrebi primijeniti odgovarajuće sredstvo za uklanjanje ljepila.

Početna procjena i diferencijalna dijagnoza

Pri prvom pregledu potrebno je procijeniti cijelu osobu, ne samo površinu rane. Bilježe se mehanizam nastanka, vrijeme ozljede, anatomsko mjesto, trajanje, bol, krvarenje, primijenjena prva pomoć, lijekovi, komorbiditeti, pokretljivost i čimbenici koji mogu odgoditi cijeljenje. ISTAP preporučuje istodobnu procjenu cjelokupne kože, okolne kože, same rane i budućega rizika za novu razderotinu.

Procjena rane treba obuhvatiti

• anatomsku lokalizaciju
• duljinu, širinu i procjenjivu dubinu
• zahvaćene anatomske slojeve
• veličinu vidljivoga otvorenog ležišta
• prisutnost i vitalnost kožnog režnja
• krvarenje i hematom
• količinu i karakter eksudata
• okolnu kožu
• bol, pečenje ili svrbež
• znakove infekcije
• ton kože i način na koji se upala očituje na toj koži

Kod srednje i tamno pigmentirane kože upala i ishemija kožnog režnja ne moraju se očitovati jarkim crvenilom. Potrebno je usporediti boju s okolnom i suprotnom kožom te procijeniti temperaturu, oteklinu, bol, tamnjenje, pepeljast ili ljubičast izgled i promjene konzistencije.

Nekomplicirana i komplicirana razderotina

Nekomplicirana razderotina akutna je rana za koju se očekuje pravodobna epitelizacija, najčešće unutar 14–21 dana i svakako prije približno četiri tjedna. Komplicirana razderotina ne zatvara se u očekivanom razdoblju ili ima čimbenike koji znatno otežavaju cijeljenje, primjerice perifernu arterijsku bolest, dijabetes, edem, infekciju, pothranjenost ili ponavljanu traumu.

Razderotina potkoljenice zaslužuje poseban oprez. Potrebno je procijeniti arterijsku perfuziju, edem, vensku bolest, neuropatiju i mogućnost sigurne kompresije. Kompresija se razmatra tek nakon cjelovite procjene donjega ekstremiteta i isključenja značajne arterijske bolesti; ne smije se uvoditi samo zato što je rana nastala na potkoljenici.

ISTAP klasifikacija: tip 1, tip 2 i tip 3

ISTAP klasifikacija jednostavan je međunarodni sustav koji opisuje postoji li kožni režanj i u kojoj mjeri može prekriti otvoreno ležište rane. Sustav je razvijen konsenzusom i testiran među 1601 zdravstvenim djelatnikom u 44 države. Ukupna podudarnost s referentnom procjenom bila je dobra, dok je međuprocjeniteljska pouzdanost bila umjerena, što pokazuje da je standardizirana edukacija i dalje potrebna.

Klasifikaciju treba provesti nakon kontrole krvarenja, čišćenja i pažljivoga vraćanja vitalnoga režnja. Ako se režanj procjenjuje dok je presavijen, podvučen ili prekriven hematomom, rana se može pogrešno proglasiti tipom 2 ili tipom 3.

Kod tipa 1 razlikuju se linearna razderotina bez klasičnoga režnja i razderotina s režnjem. Kod tipa 2 režanj treba vratiti koliko je moguće, ali se ne smije rastezati ni prisilno povlačiti preko defekta. Tip 3 nema kožni režanj.

Veličinu treba mjeriti prema vidljivome otvorenom ležištu, a režanj opisati zasebno. Njegova vitalnost često je važnija od same početne površine rane. Režanj koji naknadno postane ishemičan ili nekrotičan može promijeniti klasifikaciju i usporiti cijeljenje.

Neposredno liječenje: od hemostaze do vraćanja režnja

Kontrola krvarenja

Najprije treba nježno pritisnuti područje čistom neprianjajućom oblogom i, kada je prikladno, podignuti ekstremitet. Kod obilnijega površinskog krvarenja može se razmotriti lokalna hemostatska obloga ili drugi hemostatski postupak prema kliničkom stanju i lokalnom protokolu. Suha gaza koja se zalijepi za režanj ili ležište može pri uklanjanju izazvati novo krvarenje i dodatni gubitak kože te je treba izbjegavati.

Potrebno je procijeniti uzima li osoba antikoagulantni ili antiagregacijski lijek, postoji li poremećaj koagulacije i je li krvarenje razmjerno ozljedi. Antitrombotsku terapiju bolesnik ne smije samostalno prekidati.

Kontrola boli

Sve razderotine kože mogu biti bolne jer zahvaćaju dermis s osjetnim živčanim završetcima. Bol treba procijeniti prije postupka, tijekom čišćenja i nakon postavljanja obloge, uključujući osobe s demencijom ili komunikacijskim teškoćama.

Kada osoba ne može pouzdano opisati bol, procjena se dopunjuje strukturiranim opažanjem ponašanja. Ljestvica PAINAD (engl. Pain Assessment in Advanced Dementia, procjena boli u uznapredovaloj demenciji) prati disanje, negativnu vokalizaciju, izraz lica, govor tijela i mogućnost utjehe. Rezultat se tumači zajedno s opažanjem pri kretanju i previjanju, poznavanjem uobičajenoga ponašanja osobe te odgovorom na provedenu mjeru; nije zamjena za samoprocjenu kada je ona moguća.

Postupak treba objasniti mirno i jednostavno. Otopinu je poželjno prilagoditi ugodnoj temperaturi, čišćenje provesti bez snažnoga trljanja, a analgeziju odabrati prema intenzitetu boli, općem stanju i lokalnim pravilima.

Čišćenje

Ranu treba nježno isprati ili očistiti prikladnom, neiritirajućom otopinom te ukloniti vidljivu nečistoću, ugrušak i hematom koji ometaju procjenu ili vraćanje režnja. Okolnu kožu treba posušiti tapkanjem, bez ribanja.

Rutinska preventivna primjena lokalnih ili sistemskih antibiotika i antimikrobnih sredstava nije indicirana u čistoj, klinički neinficiranoj razderotini. Potrebno je razlikovati očekivanu upalu nakon traume od infekcije te provjeriti cijepni status protiv tetanusa prema vrsti i onečišćenosti ozljede.

Očuvanje i vraćanje kožnog režnja

Ako je režanj vitalan, treba ga nježno vratiti preko ležišta rane sterilno rukavičenim prstom ili vlažnim mekanim aplikatorom. Nije prihvatljivo hvatati ga pincetom, rastezati, snažno povlačiti ili grubo pokušavati razvući preko defekta.

Ako je režanj savijen ili osušen, može biti potrebno nekoliko minuta nježnoga vlaženja prije pokušaja vraćanja. Režanj se polaže u njegov prirodni položaj i smjer, bez napetosti. Kod tipa 1 rubovi se mogu približiti u cijelosti, a kod tipa 2 režanj se vraća samo onoliko koliko dopušta bez sile.

Nekrotičan dio režnja može zahtijevati selektivni debridman, ali se vitalno tkivo mora sačuvati. Odluka o metodi debridmana ovisi o izgledu tkiva, krvarenju, perfuziji, boli i kompetenciji izvođača.

Klasifikacija, mjerenje i dokumentiranje

Nakon vraćanja režnja određuje se ISTAP tip, bilježe dimenzije otvorenoga ležišta, stanje režnja, krvarenje, eksudat, bol, okolna koža, uzrok i plan liječenja. Fotografiranje može pomoći ako je pravno i informacijski sigurno, standardizirano i dio zdravstvene dokumentacije.

Prije fotografiranja treba pribaviti informirani pristanak u skladu s pravilima ustanove, ukloniti osobne i prepoznatljive podatke iz kadra te snimku pohraniti samo u odobreni, zaštićeni informacijski sustav. Fotografija ne smije zamijeniti pisani opis rane i kožnoga režnja.

Izbor obloge i atraumatsko previjanje

Idealna obloga treba održavati ravnotežu vlage, upravljati eksudatom, zaštititi krhku okolnu kožu, smanjiti trenje, prilagoditi se anatomiji, ostati dovoljno dugo na mjestu i ukloniti se bez nove traume. Ne postoji jedna najbolja obloga za sve razderotine, ali treba izbjegavati materijale koji se lijepe za ležište ili zahtijevaju snažno povlačenje pri uklanjanju.

Jedno pragmatično randomizirano istraživanje sa 126 osoba u ustanovama dugotrajne skrbi pokazalo je višu stopu cijeljenja tijekom tri tjedna uz meke silikonske obloge nego uz lokalnu praksu bez silikonskih obloga. Rezultat je klinički ohrabrujući, ali ne dokazuje da je svaki silikonski proizvod nadmoćan u svakoj rani i svakom okruženju.

Pilot-randomizirano istraživanje iz 2024. također je pronašlo povoljnije trotjedno cijeljenje uz silikonsku pjenastu oblogu u odnosu na mrežasti silikonski kontaktni sloj, ali veličina uzorka nije bila dovoljna za konačan zaključak o nadmoći jedne strategije.

Smjer uklanjanja obloge

Oblogu treba skidati u smjeru u kojem kožni režanj leži, uz podupiranje okolne kože, mali kut povlačenja i postupno odvajanje manjih dijelova. Uklanjanje u suprotnom smjeru može ponovno podignuti režanj, izazvati bol, krvarenje i odgoditi cijeljenje.

Na vanjskoj strani obloge korisno je jasno označiti strelicu koja pokazuje pravilan smjer uklanjanja te to zapisati u dokumentaciju. Po potrebi se koristi sterilno sredstvo za uklanjanje ljepila.

Što izbjegavati

ISTAP 2025. ne preporučuje običnu gazu bez atraumatskoga kontaktnog sloja, snažno prianjajuće filmove i hidrokoloidne obloge s agresivnim ljepilom te rutinsku uporabu ljepljivih traka za zatvaranje rane. Takvi materijali mogu pomaknuti režanj ili pri uklanjanju izazvati novo oštećenje. Preporuka se odnosi na krhku kožu i ne znači da je svaka pojedina formulacija iste skupine jednako traumatična.

Rutinska primjena jodnih i drugih potencijalno isušujućih ili citotoksičnih proizvoda nije prikladna za čistu nekompliciranu razderotinu. Ako postoji klinička infekcija, antimikrobna terapija bira se prema konkretnoj procjeni, a ne prema navici.

Koliko često mijenjati oblogu

Kada rana, eksudat i obloga to dopuštaju, dulje vrijeme nošenja može smanjiti broj traumatskih manipulacija. ISTAP navodi da se u odabranih bolesnika može razmotriti promjena svakih pet do sedam dana, ali samo ako nema zasićenja, propuštanja, maceracije, krvarenja, boli, infekcije ili gubitka prianjanja. To nije univerzalni raspored za svaku ranu.

Infekcija, potkoljenica i rana koja ne cijeli

Razderotina kože u početku može biti bolna, crvena i lagano otečena zbog normalne traumatske upale. Infekcija se ne dijagnosticira samo prema prisutnosti bakterija u brisu. Na nju više upućuju progresivna bol, rast eksudata, gnoj, širenje crvenila i otekline, nekroza, neugodan miris nakon čišćenja, propadanje režnja ili sistemsko pogoršanje.

Rutinska preventivna primjena sistemskih ili lokalnih antibiotika nije indicirana. Mikrobiološki uzorak uzima se kada će rezultat promijeniti liječenje klinički sumnjive infekcije.

Kod razderotine na potkoljenici treba procijeniti edem, arterijsku perfuziju, vensku bolest, dijabetes i neuropatiju. Edem može znatno usporiti zatvaranje. Nakon odgovarajuće vaskularne procjene i isključenja značajne arterijske bolesti može se razmotriti kompresijska terapija prema etiologiji, nalazu i lokalnom protokolu.

Rana koja ne napreduje: što ponovno procijeniti

Ako rana ne pokazuje jasan napredak tijekom dva do tri tjedna ili se ne zatvori približno unutar četiri tjedna, ne treba samo mijenjati obloge. Potrebno je ponovno procijeniti:

• je li početna dijagnoza točna
• je li kožni režanj vitalan
• postoji li infekcija
• postoji li arterijska ili venska bolest
• postoji li edem
• je li rana ponovno traumatizirana pri previjanju
• jesu li prehrana, glikemija i komorbiditeti dovoljno zbrinuti
• postoji li atipična ili maligna rana

Razina dokaza·ISTAP 2025 · međunarodne preporuke najboljih postupakaISTAP dokument nije formalna GRADE (engl. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, sustav ocjene sigurnosti dokaza i jačine preporuka) klinička smjernica. Temelji se na međunarodnom stručnom konsenzusu i pregledu literature, uz pojedina randomizirana i opservacijska istraživanja. Najbolje potvrđen element jest uporaba standardizirane ISTAP klasifikacije. Dokazi za određene obloge, emolijense, učestalost previjanja i pojedinačne preventivne pakete ostaju heterogeni te ih treba primjenjivati proporcionalno kvaliteti istraživanja i potrebama bolesnika.

Kada je hitno i gdje se najčešće griješi

Odmah

Hitna medicinska procjena potrebna je kod:

• obilnoga ili nekontroliranog krvarenja
• znakova poremećene cirkulacije distalno od ozljede
• rane koja prodire do fascije, mišića, tetive ili kosti
• opsežne kontaminacije, stranoga tijela, ugriza ili nagnječenja
• brzo rastućega hematoma
• sumnje na ozljedu živca, tetive ili krvne žile
• izrazito jake boli nesrazmjerne površinskom nalazu
• hemodinamske nestabilnosti ili znakova sepse

Unutar 24 sata

Žurna procjena potrebna je kada:

• kožni režanj postaje taman, hladan, siv ili nekrotičan
• ranu nastalu na potkoljenici prati hladnoća stopala, bol u mirovanju ili oslabljen puls
• pojavljuju se gnoj, šireće crvenilo ili nova oteklina
• krvarenje se ponavlja zbog antitrombotske terapije
• postoji velik hematom ispod režnja
• nije jasno radi li se o razderotini kože ili dubljoj laceraciji
• bol onemogućuje čišćenje i previjanje

U sljedeća 24–72 sata

Plan treba ponovno procijeniti kada:

• se obloga lijepi za režanj
• se režanj ponovno pomiče pri svakom previjanju
• eksudat raste ili obloga propušta
• okolna koža macerira
• se bol ne smanjuje
• rana nema vidljivoga napretka
• osoba ili njegovatelj ne mogu provoditi zaštitu i previjanje

Najčešće pogreške

Svaku površinsku traumatsku ranu nazvati razderotinom kože. Posljedica: dublja laceracija ili druga etiologija ostaju neprepoznate. Ispravno: potvrditi da rana ne prodire kroz cijelo potkožno tkivo do fascije.

Odmah ukloniti kožni režanj. Posljedica: gubi se prirodna biološka zaštita ležišta. Ispravno: najprije procijeniti i očuvati sve vitalno tkivo.

Klasificirati ranu prije vraćanja režnja. Posljedica: tip 1 može se pogrešno proglasiti tipom 2 ili 3. Ispravno: hemostaza, čišćenje, vraćanje režnja, zatim klasifikacija.

Povući režanj pincetom ili ga rastegnuti. Posljedica: dodatna ishemija i nekroza. Ispravno: nježno ga vratiti vlažnim mekanim aplikatorom ili rukavičenim prstom.

Postaviti suhu gazu izravno na ranu. Posljedica: prianjanje, bol i novo krvarenje pri uklanjanju. Ispravno: neprianjajući atraumatski kontaktni sloj.

Skidati oblogu suprotno od smjera režnja. Posljedica: režanj se ponovno podiže. Ispravno: označiti strelicu i skidati u smjeru režnja.

Rutinski koristiti antibiotik ili antiseptik. Posljedica: nepotrebna antimikrobna izloženost i moguća citotoksičnost. Ispravno: liječiti kliničku infekciju, a ne samu prisutnost otvorene rane.

Zanemariti edem i cirkulaciju kod rane na potkoljenici. Posljedica: akutna rana prelazi u teško cijeleću ranu. Ispravno: cjelovita procjena donjega ekstremiteta i kompresija samo kada je sigurna.

Česta pitanja