Rubovi rane koji ne napreduju: procjena i liječenje

Stručni prikaz

Zašto je rub rane važan

Klasični koncept pripreme ležišta rane TIME (engl. tissue, infection/inflammation, moisture, edge — tkivo, infekcija ili upala, vlaga, rub) obuhvaća:

• T — tissue: tkivo
• I — infection/inflammation: infekciju i upalu
• M — moisture: ravnotežu vlage
• E — edge: rub rane i napredovanje epitela.

Dodavanje „E” naglasilo je važnu kliničku činjenicu: rana se ne zatvara samo zato što je njezino središte čisto i granulirano. Konačni cilj jest napredovanje epitela s rubova preko odgovarajuće pripremljenoga ležišta. Kod kroničnih rana keratinociti na rubu mogu ostati proliferativno aktivni, ali funkcionalno nesposobni za urednu migraciju.

Wound Bed Preparation 2021 zato rub rane promatra tek nakon što su procijenjeni:

1. uzrok rane
2. mogućnost cijeljenja
3. potrebe bolesnika
4. debridman
5. infekcija i abnormalna upala
6. ravnoteža vlage
7. brzina cijeljenja.

Tek kod rane koja ima potencijal cijeljenja, a unatoč pravilno provedenom osnovnom liječenju ne napreduje, opravdano je razmatrati dodatne postupke usmjerene na „edge effect”. Autori pritom naglašavaju da je dokazna podloga za mnoge dodatne aktivne terapije slaba ili neujednačena.

Kako izgleda rub rane koji uredno napreduje

Rub koji napreduje ne mora izgledati jednako u svakoj rani niti na svakoj boji kože.

Povoljan nalaz uključuje:

• postupno smanjivanje površine rane
• tanku zonu novoga epitela koja napreduje prema središtu
• rub koji je približno u ravnini s ležištem
• odsutnost izrazite hiperkeratoze
• odsutnost dubokoga podminiranja
• odsutnost progresivne maceracije
• odsutnost nove nekroze
• postupno smanjivanje iscjetka kada etiologija to dopušta.

Samo boja ruba nije dovoljan kriterij. Kod srednje i tamno pigmentirane kože promjene mogu biti slabije vidljive ili se očitovati kao promjena tona, sjaja, topline, tvrdoće i bolnosti.

Što su epibole

Izraz epibole u međunarodnoj literaturi označuje uvrnuti, odnosno valjkasti rub kronične rane. Hrvatski prijevod međunarodnoga vodiča za ozljede uzrokovane pritiskom također koristi izraz epibole uz opis uvrnutih i zategnutih rubova. Epibole se mogu pojaviti kod dubljih ozljeda uzrokovanih pritiskom, ali nisu specifične samo za tu etiologiju.

Kod takvoga ruba epitel ne napreduje vodoravno preko ležišta. Rub postaje zadebljan i zaobljen te se epidermalne stanice usmjeravaju prema dolje. Time rana može dobiti izgled stabilnoga „otvora” koji mjesecima ostaje približno iste veličine.

Eksperimentalno istraživanje na modelu dijabetičke rane pokazalo je da namjerno invertiranje ruba može proizvesti kroničniji i izraženije upalni fenotip rane. Takav model podupire biološku povezanost epibola i zaustavljena cijeljenja, ali nije dokaz da određeni postupak liječenja epibola kod ljudi poboljšava ishod.

Epibole nisu uzrok svake rane koja ne cijeli

Uvrnuti rub može biti posljedica, a ne primarni uzrok problema.

Prije njegova lokalnog tretmana treba ponovno provjeriti:

• arterijsku perfuziju
• venski i limfni edem
• pritisak i smične sile
• rasterećenje
• infekciju
• količinu eksudata
• nekrotično tkivo
• strani materijal
• sinusni kanal ili fistulu
• nutritivni i metabolički status
• dijagnozu same rane.

Ako je uzrok i dalje aktivan, rub se nakon lokalnoga uklanjanja može ponovno formirati.

Hiperkeratoza i kalus oko rane

Hiperkeratoza je zadebljanje rožnatoga sloja kože. U području neuropatskoga stopala često se klinički opisuje kao kalus.

Kalus oko plantarnoga ulkusa nije samo „mrtva koža”. Najčešće predstavlja marker ponavljanoga lokalnog mehaničkog opterećenja.

Može:

• prikriti stvarnu veličinu rane
• prikriti krvarenje ispod kože
• povećati lokalni plantarni tlak
• otežati procjenu rubova
• omogućiti da ulkus napreduje ispod prividno očuvane površine.

Aktualne IWGDF (engl. International Working Group on the Diabetic Foot, Međunarodna radna skupina za dijabetičko stopalo) smjernice preporučuju liječenje prekomjernoga kalusa i drugih preulceroznih promjena kod osoba sa šećernom bolešću i povećanim rizikom ulceracije. Preporuka je jaka, ali je sigurnost dokaza vrlo niska. Posredni dokaz koristi proizlazi, među ostalim, iz smanjenja plantarnoga tlaka nakon uklanjanja kalusa. Postupak mora provoditi odgovarajuće osposobljen zdravstveni djelatnik.

Kod već nastaloga ulkusa stopala IWGDF u najbolji standard lokalne skrbi uključuje oštar debridman i uklanjanje okolnoga kalusa prema kliničkoj potrebi. Hrvatski prijevod IWGDF smjernica izričito koristi izraz „oštar debridman”.

Međutim, debridman ne rješava osnovni uzrok ako bolesnik nastavlja opterećivati isto mjesto. IWGDF navodi rasterećenje mehaničkoga opterećenja kao jednu od ključnih intervencija za cijeljenje neuropatskih plantarnih ulkusa.

Razina dokaza·IWGDF i debridman dijabetičkoga ulkusaIWGDF 2023 smatra oštar debridman dijelom najboljega standarda skrbi za ulkus stopala povezan sa šećernom bolešću. Preporuke koje uspoređuju druge metode s oštrim debridmanom većinom se temelje na niskoj sigurnosti dokaza. Učestalost oštroga debridmana treba odrediti prema kliničkoj potrebi, a ne prema fiksnome kalendaru. https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-2023-07-Wound-Healing-Guideline.pdf

Podminiranje nije isto što i epibole

Kod podminiranja dolazi do gubitka tkiva ispod naizgled očuvane kože, tako da se rana proteže dalje od granice koja se vidi na površini.

Rub može biti:

• odvojen od podloge
• tanak ili debeo
• mekan ili induriran
• bolan
• maceriran
• nekrotičan.

Podminiranje treba opisati:

• anatomsko mjesto
• najveću dubinu
• smjer i opseg
• promjenu u odnosu na prethodnu procjenu
• stanje kože iznad podminiranoga prostora.

Mogući uzroci podminiranja

Najčešći klinički konteksti uključuju:

• dugotrajan pritisak
• smične sile
• duboku infekciju
• apsces
• devitalizirano masno tkivo
• nekrozu
• sinusni kanal
• upalne i atipične ulceracije.

Kod ozljeda uzrokovanih pritiskom podminiranje i tuneliranje mogu se pojaviti u stadiju 3 i 4.

Naglo novo ili progresivno podminiranje zahtijeva ponovnu procjenu uzroka. Nije dovoljno ispuniti prostor oblogom i nastaviti isto liječenje.

Rana se ne smije čvrsto prepuniti

Ako se obloga postavlja u podminirani prostor ili šupljinu, materijal treba:

• ostvariti lagan kontakt
• omogućiti drenažu
• ne stvarati pritisak
• biti potpuno uklonjiv
• biti dokumentiran.

Čvrsto punjenje može povećati bol, smanjiti lokalnu perfuziju i zatvoriti izlaz sadržaju iz dubljega dijela rane.

Macerirani rub

Rub izložen prevelikoj količini eksudata može postati:

• razmekšan
• blijed ili bjelkast
• otečen
• erodiran
• bolan
• sklon odvajanju epidermisa.

Maceracija onemogućuje stabilnu epitelizaciju i može postupno povećavati površinu rane.

Liječenje nije samo nanošenje zaštitne kreme. Potrebno je procijeniti:

• zašto rana proizvodi toliko eksudata
• odgovara li moć upijanja obloge
• zadržava li obloga tekućinu
• širi li se eksudat bočno prema rubu
• mijenja li se obloga dovoljno često
• postoji li edem, infekcija ili fistula.

Macerirani rub zato treba povezati s cjelokupnim planom upravljanja eksudatom, a ne promatrati kao izoliranu kožnu komplikaciju.

Hipergranulacija uz rub rane

Prekomjerno granulacijsko tkivo može se izdizati iznad razine okolne kože i ometati urednu epitelizaciju.

Kada se pojavi uz rub, treba procijeniti:

• prekomjernu vlagu
• trenje
• pritisak
• pomicanje uređaja
• kliničku infekciju
• strani materijal.

Hipergranulacija se ne smije automatski tretirati kao infekcija niti uklanjati bez procjene uzroka.

Zašto rub rane ne napreduje

Rub često samo pokazuje da osnovni problem nije riješen.

Nedovoljna perfuzija

Ishemijski rub može biti:

• hladan
• blijed ili cijanotičan
• nekrotičan
• izrazito bolan
• bez očekivana granulacijskog odgovora.

Kod takvoga nalaza agresivni debridman može povećati defekt bez realne mogućnosti cijeljenja.

Arterijsku procjenu treba provesti prije postupaka kojima se uklanja stabilno tkivo kod sumnje na značajnu ishemiju.

Trajno mehaničko opterećenje

Pritisak i smične sile mogu održavati rub kronično traumatiziranim.

Primjeri su:

• neuropatski plantarni ulkus
• rana na peti
• sakralna ozljeda uzrokovana pritiskom
• rana uz neodgovarajuću protezu
• rana pod rubom ortoze ili obuće.

Debridman bez rasterećenja najčešće samo privremeno mijenja izgled ruba.

Edem

Kod venske hipertenzije i kroničnoga edema rub može ostati:

• otečen
• maceriran
• upaljen
• slabo napredujući.

Ako nema kontraindikacije i arterijska je perfuzija odgovarajuće procijenjena, liječenje edema kompresijom može biti važnije za rub rane od bilo kojega lokalnog postupka.

Infekcija i abnormalna upala

Na lokalnu infekciju mogu upućivati:

• novo zaustavljanje cijeljenja
• povećanje rane
• novonastali defekti na rubu
• bol
• toplina
• edem
• povećanje eksudata
• neugodan miris
• krhko granulacijsko tkivo.

Rub se ne smije debridirati kao izolirani problem ako dublje postoji apsces, osteomijelitis ili drugi izvor infekcije.

Neprikladna ravnoteža vlage

I previše i premalo vlage mogu zaustaviti rub:

• previše vlage → maceracija
• premalo vlage → isušivanje i prianjanje obloge.

Pogrešna dijagnoza

Rana koja se mjesecima „pravilno previja”, a rub ostaje neobičan ili progresivan, zahtijeva ponovno otvaranje dijagnoze.

Kada i kako liječiti epibole

Izravni klinički dokazi o optimalnome liječenju epibola ograničeni su.

U praksi se kod rane koja ima potencijal cijeljenja mogu razmotriti:

• uklanjanje okolne hiperkeratoze
• debridman uvrnutoga ruba
• korekcija prekomjerne vlage
• rasterećenje
• liječenje edema
• liječenje kliničke infekcije
• ponovna priprema ležišta rane.

Cilj debridmana epibola nije „napraviti veću ranu”, nego ukloniti kronično promijenjeni rub koji više ne napreduje i ponovno dobiti rub u razini ležišta iz kojega je moguća epitelizacija.

Međutim, postupak treba provoditi samo kada:

• rana ima odgovarajuću perfuziju
• postoji realan cilj cijeljenja
• anatomija je poznata
• nema sumnje na piodermiju gangrenozum ili drugu bolest kod koje trauma može pogoršati leziju
• zdravstveni djelatnik ima odgovarajuću kompetenciju
• postoji plan ponovne procjene.

Nema kvalitetne dokazne podloge koja bi opravdala rutinsko kauteriziranje, „zarezivanje” ili drugu jednaku proceduru za sve epibole.

Debridman ruba: važna sigurnosna ograničenja

Debridman rubova može uključivati uklanjanje:

• hiperkeratoze
• kalusa
• devitaliziranoga epidermisa
• fibrinskih naslaga
• kronično uvrnutoga ruba.

Prije postupka treba provjeriti:

• perfuziju
• antikoagulantnu i antiagregacijsku terapiju
• rizik krvarenja
• bol
• neuropatiju
• dubinu rane
• izložene strukture
• sumnju na atipičnu bolest.

Debridman zdravoga epitela nije cilj.

Ako je rub:

• tanak
• novonastao
• epitelizira
• vitalan
• uredno napreduje,

treba ga zaštititi od traume, a ne uklanjati.

Poseban oprez: piodermija gangrenozum

Piodermija gangrenozum može izgledati kao inficirana ili nekrotična rana.

Klasični nalaz može uključivati:

• izrazitu bol
• brzo širenje ulceracije
• nepravilni rub
• podminiranje
• ljubičasto-crvenu, odnosno violaceoznu boju ruba
• pogoršanje nakon traume.

Međunarodni Delphi kriteriji za ulcerativnu piodermiju gangrenozum kao glavni kriterij uključuju biopsiju ruba s neutrofilnim infiltratom, uz skup dodatnih kliničkih kriterija. Histološki nalaz ipak se mora interpretirati u cijelome kliničkom kontekstu.

Fenomen patergije znači da trauma može potaknuti nastanak ili pogoršanje lezije. Zbog toga agresivni kirurški ili oštri debridman aktivne piodermije gangrenozum može pogoršati ranu. Noviji stručni pregled debridmana kod piodermije dodatno naglašava potrebu za oprezom i razlikovanjem konzervativnoga uklanjanja devitaliziranoga tkiva od agresivnoga kirurškog zahvata.

Kada posumnjati na malignu ili drugu atipičnu ranu

Kronična rana može biti posljedica tumora, a dugotrajna rana ili ožiljak može rijetko biti mjesto nastanka maligne promjene.

Sumnju povećavaju:

• novonastalo izbočenje ili nodularni rast
• tvrd i infiltriran rub
• spontano ili učestalo krvarenje
• nepravilna proliferacija tkiva
• progresivno povećavanje unatoč odgovarajućem liječenju
• neuobičajena bol
• promjena izgleda dugogodišnje rane
• rana bez uvjerljive etiološke dijagnoze.

Rub koji je „zarolan” ili izdignut ne smije se automatski označiti epibolom ako se ponaša atipično.

Njemačka Initiative Chronische Wunden u pozicijskom dokumentu o biopsiji preporučuje neposredno uzimanje tkiva kada postoji klinička sumnja na neoplazmu, upalnu dermatozu ili specifičnu infekciju. Ako kronična ulceracija ne reagira na odgovarajuću uzročnu terapiju, taj dokument predlaže biopsiju nakon približno 12 tjedana. To nije univerzalni međunarodni prag, nego praktična preporuka jednoga stručnog pozicijskog dokumenta.

Biopsija kronične rane ne mora sama po sebi uzrokovati trajno pogoršanje cijeljenja. U maloj prospektivnoj seriji biopsijski defekti rubova zacijelili su bez usporavanja ukupne brzine cijeljenja, iako je riječ o ograničenoj dokaznoj podlozi.

Kako objektivno pratiti napredovanje ruba

Rub se ne treba opisivati samo kao „bolji” ili „lošiji”.

Treba dokumentirati:

• duljinu i širinu rane
• površinu kada je moguće
• najveću dubinu
• podminiranje i tuneliranje
• stanje epitelnoga ruba
• prisutnost epibola
• hiperkeratozu
• hipergranulaciju
• maceraciju
• nekrozu
• iscjedak
• bol
• stanje okolne kože.

Serijske fotografije mogu pomoći samo ako se snimaju standardizirano, uz odgovarajuću pravnu osnovu, zaštitu privatnosti i usporedivu udaljenost i položaj.

Wound Bed Preparation 2021 navodi da rana s potencijalom cijeljenja koja ne pokazuje očekivano smanjivanje tijekom prvih nekoliko tjedana zahtijeva ponovnu procjenu dijagnoze i plana. Njihov praktični okvir koristi smanjenje površine od približno 20–40 % tijekom četiri tjedna kao upozorenje na ranu koja ne napreduje, ali taj raspon nije univerzalni prognostički prag za sve etiologije rana.

Aktivne terapije ne dolaze prije osnovne skrbi

Kod rane koja ima odgovarajuću perfuziju, uzrok je liječen, infekcija i vlaga su pod kontrolom, a rub unatoč tomu ne napreduje, može se razmišljati o dodatnim intervencijama.

Ovisno o etiologiji i kliničkom kontekstu, to mogu biti:

• presadak kože
• određeni stanični ili tkivni pripravci
• terapija negativnim tlakom
• elektrostimulacija
• druge specifične dodatne tehnologije.

Međutim, Wound Bed Preparation 2021 upozorava da je za dio takvih postupaka dokazna podloga slaba ili neujednačena. Dodatna tehnologija ne smije služiti kao zamjena za:

• revaskularizaciju
• rasterećenje
• kompresiju
• drenažu
• debridman
• liječenje infekcije
• korekciju edema
• pravilnu dijagnozu.

Klinički algoritam

Kada je hitno

Odmah

Hitna procjena potrebna je kod:

• akutne ishemije ekstremiteta
• brzo šireće nekroze
• nekrotizirajuće infekcije
• sepse
• obilnoga ili nekontroliranog krvarenja
• hemodinamske nestabilnosti
• nagloga dubokog razaranja tkiva
• izložene ili ugrožene velike krvne žile.

Unutar 24 sata

Žurna procjena potrebna je kod:

• brzo rastuće rane
• novoga podminiranja
• gnoja ili širećega celulitisa
• progresivne boli
• nagle nekroze ruba
• izrazito bolnoga violaceoznoga podminiranog ruba
• vidljive kosti, tetive ili implantata
• spontanoga ili ponavljanog krvarenja
• sumnje na apsces ili duboku infekciju.

U sljedeća 24–72 sata

Ponovna procjena potrebna je kod:

• novonastalih epibola
• brzoga stvaranja kalusa nakon debridmana
• zaustavljene epitelizacije
• progresivne maceracije
• obloge koja kontinuirano traumatizira rub
• podminiranja koje se ne smanjuje
• rane bez jasne etiologije
• atipičnoga ruba za koji još nije određen dijagnostički plan.

Najčešće pogreške

1. Promatrati samo ležište rane.

Posljedica: ne prepoznaju se epibole, podminiranje, kalus i zaustavljena epitelizacija. Ispravno: pri svakoj cjelovitoj procjeni pregledati rub i okolnu kožu.

1. Svaki zadebljani rub nazvati epibolom.

Posljedica: hiperkeratoza, tumor ili upalna lezija mogu biti pogrešno protumačeni. Ispravno: opisati stvarni izgled i po potrebi provesti dodatnu dijagnostiku.

1. Debridirati epibole bez procjene perfuzije.

Posljedica: povećavanje defekta u rani bez dovoljnoga potencijala cijeljenja. Ispravno: najprije procijeniti arterijsku cirkulaciju.

1. Ukloniti kalus, ali ne rasteretiti stopalo.

Posljedica: hiperkeratoza i ulkus brzo se vraćaju. Ispravno: liječiti mehanički uzrok.

1. Podminiranje tretirati samo punjenjem šupljine.

Posljedica: infekcija, pritisak ili duboki uzrok ostaju neprepoznati. Ispravno: razjasniti anatomiju i uzrok.

1. Maceraciju liječiti samo zaštitnom kremom.

Posljedica: eksudat i dalje oštećuje rub. Ispravno: prilagoditi cijeli sustav upravljanja vlagom.

1. Agresivno debridirati izrazito bolan violaceozan rub.

Posljedica: moguća piodermija gangrenozum može se pogoršati zbog patergije. Ispravno: najprije razmotriti atipičnu upalnu bolest.

1. Ponavljano debridirati nodularan ili krvareći rub bez biopsije.

Posljedica: moguća maligna bolest ostaje neprepoznata. Ispravno: postaviti dijagnostičko pitanje prije destruktivnoga postupka.

1. Uvesti naprednu tehnologiju prije liječenja uzroka.

Posljedica: skupo liječenje bez korekcije ishemije, pritiska ili edema. Ispravno: najprije optimizirati temeljnu skrb.

1. Proglasiti ranu stabilnom zato što se mjesecima ne povećava.

Posljedica: kronično zaustavljena rana ostaje bez ponovne etiološke procjene. Ispravno: rana koja ne napreduje zahtijeva aktivno preispitivanje plana.

Česta pitanja