Potporne površine u prevenciji i liječenju dekubitusa

Stručni prikaz

Zašto „antidekubitalni madrac” nije dovoljan stručni naziv

U hrvatskoj se kliničkoj praksi često koristi naziv antidekubitalni madrac. Izraz je razumljiv, ali može stvoriti pogrešan dojam da svaki proizvod s tom oznakom sprječava ozljedu uzrokovanu pritiskom ili da sam madrac uklanja potrebu za drugim preventivnim mjerama.

Stručni naziv potporna površina obuhvaća:

• madrace koji zamjenjuju standardni bolnički ili kućni madrac
• nadmadrace koji se postavljaju na postojeći madrac
• integrirane sustave kreveta
• površine za operacijske i transportne stolove
• jastuke i druge površine za sjedenje
• specijalističke površine za pojedine kliničke situacije.

Potporna površina za cijelo tijelo projektirana je kako bi preraspodijelila opterećenje, smanjila trenje i smične sile te, kod pojedinih tehnologija, upravljala temperaturom i vlagom na dodiru kože i površine. Međunarodna smjernica koju zajednički izrađuju National Pressure Injury Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel i Pan Pacific Pressure Injury Alliance (NPIAP/EPUAP/PPPIA) preporučuje da se površine uspoređuju prema standardizirano ispitanim svojstvima, a ne samo prema materijalu, trgovačkom nazivu ili marketinškoj tvrdnji.

Potporna površina ne „uklanja pritisak”. Ona pokušava:

• raspodijeliti opterećenje na veću površinu tijela
• smanjiti vršna opterećenja iznad koštanih izbočina
• skratiti trajanje neprekidnoga opterećenja pojedinog područja
• smanjiti klizanje i deformaciju tkiva
• očuvati povoljniju mikroklimu kože.

Zato oznaka proizvoda sama nije dovoljna. Potrebno je znati kako površina djeluje, komu je namijenjena, odgovara li tjelesnim dimenzijama osobe i radi li ispravno u stvarnim uvjetima skrbi.

Kako potporna površina preraspodjeljuje mehaničko opterećenje

Ozljeda uzrokovana pritiskom nastaje kada produljeno mehaničko opterećenje i smične sile deformiraju kožu i dublja meka tkiva. Potporna površina smanjuje dio toga opterećenja različitim mehanizmima, ali ne može ukloniti sve sile niti poništiti učinak dugotrajnoga nepomičnog položaja.

Uronuće i prilagođavanje konturama tijela

Kod reaktivnih površina tijelo djelomično uranja u materijal ili zračne ćelije. Površina se istodobno prilagođava obrisima tijela.

U međunarodnoj se terminologiji koriste izrazi:

• immersion — uronuće tijela u površinu
• envelopment — prilagođavanje površine konturama tijela.

Kada su ta svojstva odgovarajuća, težina se raspoređuje na veću površinu i smanjuje se vršno opterećenje sakruma, trohantera, zatiljka i drugih koštanih izbočina. Pretjerano uronuće ipak može otežati samostalno pomicanje, izlazak iz kreveta i rad njegovatelja.

Aktivno mijenjanje točaka oslonca

Aktivna zračna površina s izmjeničnim tlakom električno napuhuje i ispuhuje skupine ćelija u ciklusima. Time se periodično mijenjaju područja tijela koja nose najveće opterećenje.

Takva površina može biti korisna osobi koja se vrlo malo pomiče ili kojoj je teško provoditi čestu promjenu položaja. Ne postoji, međutim, čvrst dokaz da je aktivna površina univerzalno bolja od kvalitetne reaktivne pjenaste ili reaktivne zračne površine. Odabir ovisi o kliničkim potrebama, udobnosti, mogućnosti premještanja, cijeni, pouzdanosti električnog napajanja i održavanju.

Upravljanje mikroklimom

Mikroklima označava temperaturu i vlagu na dodiru kože i potporne površine. Topla i prekomjerno vlažna koža postaje osjetljivija na trenje, maceraciju i mehaničko oštećenje.

Pojedine zračne površine imaju kontrolirani protok zraka koji može pomoći smanjiti toplinu i vlagu. U međunarodnoj se literaturi često koristi izraz low air loss. U ovom se članku opisuje kao reaktivna zračna površina s protokom zraka za upravljanje mikroklimom.

Takva površina može biti razumna kod osobe s izraženim znojenjem ili problematičnom mikroklimom, ali nije zamjena za zbrinjavanje inkontinencije, eksudata, mokre posteljine ili neodgovarajuće odjeće. Može dodatno isušivati kožu i otežati samostalno kretanje.

Odabir počinje procjenom osobe, a ne katalogom proizvoda

Međunarodna smjernica preporučuje reaktivnu pjenastu potpornu površinu s dokazanim obilježjima preraspodjele pritiska kao početni izbor za većinu osoba u riziku. Preporuka je snažna, iako je sigurnost izravnih dokaza niska, jer standardni madrac bez preraspodjele pritiska predstavlja neprihvatljiv rizik za ugroženu osobu.

U krevetu se kao osnovni položaj koristi bočni položaj od približno 30 stupnjeva s potporama, koji rasterećuje kriznu kost i trohantere, uz pete koje slobodno lebde.

To ne znači da je ista pjenasta površina prikladna za sve.

Odabir treba povezati s:

• ukupnim rizikom od ozljede uzrokovane pritiskom
• postojećom ozljedom i njezinom lokalizacijom
• odgovorom kože i mekih tkiva na trenutačnu površinu
• sposobnošću samostalne promjene položaja
• položajem u kojem osoba najčešće spava
• držanjem tijela i deformitetima
• tjelesnom masom, visinom i raspodjelom mase
• rizikom od smičnih sila
• vlagom, temperaturom i inkontinencijom
• boli, spasticitetom i kontrakturama
• rizikom pada
• mogućnošću sigurnog izlaska iz kreveta
• ciljevima liječenja, udobnošću i preferencijama osobe
• mogućnostima održavanja i električnog napajanja.

Smjernica posebno naglašava da površina mora odgovarati minimalnoj i maksimalnoj tjelesnoj masi, visini i dimenzijama koje navodi proizvođač. Krevet mora biti dovoljno širok za sigurno okretanje, a istodobno ne smije nastati opasan prostor između tijela, madraca i zaštitnih ograda.

Kada je reaktivna pjenasta površina dovoljna, a kada treba promjenu

Kvalitetna reaktivna pjenasta površina prikladna je za velik dio osoba u riziku, osobito kada:

• osoba se može barem djelomično samostalno pomicati
• promjena položaja može se redovito provoditi
• nema novih znakova oštećenja kože
• površina odgovara tjelesnim dimenzijama
• nema izraženoga problema s mikroklimom
• postojeća rana može se potpuno rasteretiti položajem
• osoba se ne spušta do tvrde podloge.

Promjenu površine treba razmotriti ako:

• nastaje nova ozljeda unatoč pravilno provedenom preventivnom planu
• postojeća se ozljeda pogoršava
• osoba se ne može postaviti tako da rana ostane rasterećena
• prisutne su višestruke ozljede na različitim anatomskim mjestima
• tijelo previše propada ili se kroz površinu osjeća tvrda podloga
• pjenasta površina izgubila je oblik, elastičnost ili visinu
• vlaga i toplina ostaju veliki problem
• bol i kliničko stanje onemogućuju uobičajenu promjenu položaja
• osoba je u palijativnoj skrbi i udobnost zahtijeva drukčiji kompromis
• površina otežava ili onemogućuje rehabilitaciju i samostalno pomicanje.

Reaktivna zračna površina i aktivna površina s izmjeničnim tlakom obje mogu biti prihvatljive mogućnosti. Međusobna nadmoć nije pouzdano dokazana. Reaktivna zračna površina može bolje odgovarati osobi kojoj je važna stabilnija podloga, dok aktivna može biti korisna pri vrlo ograničenoj pokretljivosti ili pogoršanju stanja kože.

Razina dokaza·Snažna preporuka, niska sigurnost dokaza · NPIAP/EPUAP/PPPIA, 4. izdanje, 2025.–2026.Reaktivna pjenasta površina s obilježjima preraspodjele pritiska ima snažnu preporuku uz nisku sigurnost dokaza.

Reaktivna pjenasta površina s obilježjima preraspodjele pritiska: snažna preporuka, niska sigurnost dokaza. Reaktivna zračna površina nasuprot pjenastoj i aktivna zračna površina nasuprot pjenastoj: uvjetne preporuke uz vrlo nisku ili nisku sigurnost dokaza. Površina s upravljanjem mikroklimom može se razmotriti kada su toplina i vlaga važni čimbenici, ali uz vrlo nisku sigurnost dokaza. Nijedna od tih preporuka ne opravdava izbor samo prema nazivu tehnologije.

Površina sa zračno fluidiziranim medijem ne preporučuje se rutinski za prevenciju. Može imati mjesto kod vrlo visokog rizika, opsežnih dubokih ozljeda ili nakon rekonstruktivnog zahvata, ali zahtijeva selektivnu procjenu koristi, udobnosti, funkcionalnih ograničenja i troška.

Potporna površina u liječenju već nastale ozljede

Kod već nastale ozljede glavni je cilj ukloniti izravno opterećenje rane i smanjiti opterećenje okolnih područja bez stvaranja novih ozljeda.

Posebna pozornost potrebna je petama: peta se rasterećuje potporom ispod listova tako da slobodno lebdi, a nikad potporom izravno ispod same pete.

Potporna površina ne može nadomjestiti:

• promjenu položaja
• potpuno rasterećenje zahvaćenog područja
• lokalno liječenje rane
• debridman kada je indiciran
• liječenje infekcije
• nutritivnu i etiološku potporu
• kirurško liječenje kada je potrebno.

Mrežno četvrto izdanje međunarodne smjernice objavljuje se modularno. Za odluke kod već nastale ozljede dodatno su važni dokument Wound Healing Society (WHS) iz 2023. i Cochraneovi sustavni pregledi. WHS navodi da reaktivna površina može biti prikladna kada se osoba može postavljati u više položaja bez opterećenja rane. Aktivna površina razmatra se kod višestrukih ozljeda, nemogućnosti rasterećenja položajem, neučinkovitosti reaktivne površine ili izostanka očekivanoga napretka.

Dokazi za cijeljenje slabiji su od dokaza za prevenciju. Cochraneov pregled navodi da bi reaktivne zračne površine mogle povećati vjerojatnost potpunoga cijeljenja u odnosu na pjenaste površine, ali sigurnost dokaza ostaje niska. Za većinu drugih usporedbi nije moguće pouzdano utvrditi koja je površina najbolja.

Praktično, površinu treba promijeniti kada rana ostaje pod opterećenjem ili kada se pojavljuju novi znakovi oštećenja, a ne samo zato što je određen određeni stupanj dekubitusa.

Sjedenje: nije dovoljan „mekani jastuk”

Osoba može provesti više sati u invalidskim kolicima, naslonjaču, stolici za tuširanje, toaletnoj stolici ili prijevoznom sjedalu. Procjena opterećenja zato mora obuhvatiti cijeli dan, a ne samo vrijeme provedeno u krevetu.

Kao na prikazu, učinak jastuka ovisi o držanju cijeloga tijela; stopala bez potpore prenose dodatno opterećenje na sjedne kosti.

Međunarodna smjernica iz 2025. snažno preporučuje potpornu površinu za sjedenje s obilježjima preraspodjele pritiska osobama u riziku, uz umjerenu sigurnost dokaza. Osoba u riziku ne bi trebala sjediti izravno na tvrdoj ili standardnoj površini bez odgovarajućega jastuka.

Jastuk se ne odabire odvojeno od stolice i držanja tijela. Potrebno je procijeniti:

• širinu i dubinu sjedala
• položaj zdjelice
• stražnji nagib zdjelice
• asimetriju i skoliozu
• oslonac stopala
• položaj naslona i rukonaslona
• mogućnost samostalnog podizanja ili prijenosa težine
• osjet i bol
• stabilnost tijela
• tjelesnu masu
• temperaturu i vlagu
• lakoću transfera.

Jastuk koji je učinkovit u laboratorijskome mjerenju može biti neučinkovit ako klizi, pogrešno je okrenut, ne odgovara dimenzijama osobe ili pogoršava držanje. Presvlaka mora biti pravilno postavljena, neoštećena i kompatibilna s jastukom.

Kod osobe koja se ne može sama premjestiti trajanje sjedenja treba ograničiti koliko je razumno moguće, uz individualizaciju prema stanju kože, funkciji, ciljevima rehabilitacije i kvaliteti života.

Sigurna uporaba u bolnici, ustanovi i kući

Potporna površina može biti klinički prikladna, ali nesigurna ako je pogrešno postavljena, oštećena ili neodržavana.

Svakodnevna funkcionalna provjera

Tijekom uporabe treba provjeriti:

• je li površina pravilno postavljena na okvir kreveta
• radi li pumpa
• jesu li cijevi presavinute ili odspojene
• postoji li gubitak zraka
• odgovara li postavka tjelesnoj masi osobe
• je li tijelo stabilno i pravilno uronjeno
• dodiruje li osoba tvrdu podlogu
• ostaje li koža previše topla ili vlažna
• postoje li novi bol, nelagoda ili znakovi pritiska
• može li se osoba sigurno premjestiti i ustati.

Provjeru propadanja do podloge treba raditi svakodnevno, dlanom okrenutim prema gore između površine i podloge ispod sjedišnoga dijela tijela.

Višestruki slojevi plahti, nepropusnih podloga, uložaka, deka i zaštitnih navlaka mogu stvoriti napetost poput viseće mreže i smanjiti prilagođavanje površine tijelu. Potrebno je koristiti samo slojeve koji su stvarno potrebni, bez nabora.

Nadmadraci i sigurnost ograde

Nadmadrac povećava ukupnu visinu površine. Time se može smanjiti učinkovita visina bočne ograde i povećati rizik pada ili uklještenja.

Prije primjene treba provjeriti:

• odgovara li nadmadrac dimenzijama postojećega madraca
• ostaje li ograda dovoljno visoka
• postoje li opasni procjepi
• može li se osoba sigurno okretati
• otežava li povećana visina rad njegovatelja.

Kućna skrb

U kući treba procijeniti:

• nosivost poda i mogućnost unošenja kreveta u prostor
• širinu vrata
• mjesto za pumpu i ventilaciju
• pouzdanost električne energije
• plan postupanja pri nestanku struje
• buku tijekom noći
• mogućnost čišćenja i servisiranja
• dijeli li osoba krevet s partnerom
• može li obitelj prepoznati ispuhivanje ili kvar.

Električno napajana površina bez plana pri prekidu napajanja nije potpuno sigurno rješenje. Osoba i njegovatelji moraju znati komu se javiti i postoji li pričuvna površina.

Prijevoz, dijagnostički i operacijski postupci

Rizik postoji i tijekom prijevoza, boravka u hitnome prijmu, radiološkog postupka ili operacije. Osobu u riziku treba što ranije postaviti na površinu s obilježjima preraspodjele pritiska. Tvrdu spinalnu dasku treba ukloniti čim je to medicinski sigurno.

Posebne populacije

Kod osoba s pretilošću površina mora odgovarati ne samo ukupnoj tjelesnoj masi nego i raspodjeli mase, širini tijela, potrebi za okretanjem i sigurnosti njegovatelja.

Kod novorođenčadi i male djece ne smiju se automatski koristiti zračne površine namijenjene odraslima. Površina mora biti prilagođena dobi, tjelesnoj masi, dimenzijama i pravilima sigurnog spavanja.

U palijativnoj skrbi udobnost, bol i san mogu imati prednost pred najintenzivnijim režimom promjene položaja. Aktivna ili druga specijalizirana površina može pomoći, ali buka, cikličko gibanje i osjećaj nestabilnosti mogu nekim osobama povećati nelagodu. Odluka se usklađuje s ciljevima skrbi.

Klinički slijed odabira i ponovne procjene

Kao na algoritmu, odabir površine nije jednokratna odluka, nego ciklus procjene, primjene i preispitivanja s jasnim kriterijima promjene.

Najčešće pogreške

• Kupiti proizvod samo zato što nosi oznaku „antidekubitalni”. Naziv ne dokazuje kliničku učinkovitost ni prikladnost za konkretnu osobu. Potrebno je provjeriti namjenu, standardizirana svojstva i ograničenja.
• Očekivati da madrac zamijeni promjenu položaja. Nijedna površina ne može u potpunosti ukloniti trajno mehaničko opterećenje. Promjena položaja i dalje se individualizira prema koži i kliničkom stanju.
• Odmah odabrati najskuplju aktivnu površinu. Tehnološki složenija površina nije automatski bolja, udobnija ili prikladnija.
• Ne provjeriti minimalnu i maksimalnu tjelesnu masu. Premala ili prevelika osoba može ostati bez očekivane preraspodjele pritiska ili biti izložena sigurnosnom riziku.
• Postaviti više podloga, plahti i uložaka. Slojevi mogu smanjiti uronuće, stvoriti nabore i povećati smične sile.
• Ne prepoznati djelomično ispuhivanje zračne površine. Površina može izgledati funkcionalno, a osoba zapravo ležati gotovo na tvrdoj podlozi.
• Zanemariti pokretljivost i rizik pada. Duboko uronuće može smanjiti samostalnost i otežati izlazak iz kreveta.
• Odabrati jastuk bez procjene stolice i držanja. Jastuk ne može ispraviti pogrešnu širinu sjedala, neoslonjena stopala ili nestabilnu zdjelicu.
• Zadržati istu površinu nakon promjene kliničkog stanja. Površina prikladna tijekom akutne nepokretnosti može postati prepreka rehabilitaciji, a osnovna površina može postati nedovoljna nakon pogoršanja.
• Mjeriti uspjeh samo time što je oprema isporučena. Pravi ishod jest stanje kože, udobnost, sigurnost, pokretljivost, kvaliteta sna i mogućnost provođenja skrbi.

Česta pitanja