Ozljede pete uzrokovane pritiskom: prevencija, procjena i liječenje

Stručni prikaz

Zašto je peta posebno osjetljiva na mehaničko oštećenje

Peta je jedno od najčešćih anatomskih mjesta nastanka ozljede uzrokovane pritiskom. Stražnji rub petne kosti u ležećem je položaju izravno usmjeren prema podlozi, a između kosti i kože nalazi se relativno mala količina mekog tkiva. Uobičajeni masni jastučić pete može dobro raspodjeljivati opterećenje pri stajanju i hodanju, ali je osjetljiv na smične sile i nije prilagođen višesatnom neprekidnom pritisku u nepokretne osobe.

Kada osoba leži na leđima, stopalo često prelazi u plantarnu fleksiju, odnosno spušta se prema podlozi. Tada stražnji rub pete postaje mala točka preko koje se prenosi velik dio težine potkoljenice. Neodgovarajuće postavljen jastuk, tvrda podloga, naborana posteljina, obuća, oslonac invalidskih kolica ili kompresivno pomagalo mogu dodatno povećati lokalno opterećenje.

Rizik posebno raste kod osoba koje imaju:

• izrazito ograničenu pokretljivost
• sedaciju ili poremećaj svijesti
• neuropatiju i gubitak zaštitnog osjeta
• perifernu arterijsku bolest
• šećernu bolest
• edem
• stariju i krhku kožu
• pothranjenost i smanjenu količinu potkožnog tkiva
• vazopresorsku terapiju ili sistemsku hipoperfuziju
• prethodnu ozljedu pete
• udlagu, ortozu, kompresivni sustav ili drugi uređaj na stopalu.

Periferna arterijska bolest, šećerna bolest i neuropatija istodobno povećavaju vjerojatnost nastanka ozljede, otežavaju njezino rano prepoznavanje i mogu smanjiti potencijal cijeljenja. Zbog toga procjena pete ne završava pregledom kože: potrebno je procijeniti i perfuziju, osjet, edem te sposobnost osobe da prijavi bol ili neugodu.

Peta može biti oštećena i kada osoba koristi kvalitetnu potpornu površinu za cijelo tijelo. Madrac preraspodjeljuje dio opterećenja, ali zbog male kontaktne površine pete često nije dovoljan za potpuno rasterećenje. Osobi koja je u riziku zato je uz odgovarajući madrac potreban i poseban plan odizanja peta.

Prepoznavanje, klasifikacija i diferencijalna dijagnoza

Ozljeda pete klasificira se prema istom međunarodnom sustavu koji se primjenjuje na druge ozljede uzrokovane pritiskom. Klasifikacija se ne temelji samo na izmjerenoj dubini, nego na vrsti i najvećoj potvrđenoj dubini zahvaćenoga tkiva.

Na srednje i tamno pigmentiranoj koži rani znak ne mora biti jarko crvenilo. Važne su promjena u odnosu na uobičajenu boju kože, lokalna toplina ili hladnoća, edem, tvrdoća, neuobičajena mekoća i bol. Bilateralna usporedba peta može pomoći u prepoznavanju suptilnih promjena.

Duboka ozljeda tkiva pete može u početku izgledati poput modrice ili krvlju ispunjenoga mjehura. U sljedećim danima može se otvoriti i pokazati znatno dublje oštećenje, čak i kada je nakon prepoznavanja provedena odgovarajuća skrb. To ne znači automatski da je liječenje bilo nepravilno; dio oštećenja nastao je u dubljim tkivima prije nego što je postao vidljiv na površini.

Nije svaka crna promjena na peti dekubitus

Suha crna nekroza može nastati zbog pritiska, ishemije ili kombinacije tih mehanizama. Osoba može istodobno imati perifernu arterijsku bolest, neuropatiju i nepokretnost. Sam izgled nekroze zato ne dokazuje etiologiju niti određuje smije li se nekroza odmah ukloniti.

Pojava promjene na plantarnoj strani pete kod osobe sa šećernom bolešću ne smije se automatski klasificirati kao ozljeda uzrokovana pritiskom. Potrebno je procijeniti obrazac hoda, obuću, neuropatiju, kalus, deformaciju i arterijsku perfuziju. Jednako tako, hladna nekrotična peta zahtijeva vaskularnu procjenu prije agresivne lokalne terapije.

Cjelovita procjena: koža, perfuzija, osjet, infekcija i cilj liječenja

Prije lokalnog liječenja potrebno je odgovoriti na četiri temeljna pitanja:

• Je li riječ o ozljedi uzrokovanoj pritiskom?
• Može li se peta potpuno rasteretiti?
• Postoji li dovoljna perfuzija za cijeljenje?
• Postoje li infekcija, duboka nekroza ili osteomijelitis?

Procjena bolesnika obuhvaća pokretljivost, opće stanje, nutritivni rizik, bol, osjet, edem, šećernu bolest, bubrežnu bolest, lijekove, prethodne vaskularne zahvate, mogućnost provođenja plana i ciljeve liječenja. Lokalni pregled uključuje boju i temperaturu kože, dubinu, tkivo, rubove, eksudat, miris nakon čišćenja, nekrozu, mjehur, palpabilnu kost i stanje cijelog stopala.

Procjena perfuzije

Osnovna procjena uključuje:

• temperaturu i boju stopala
• palpaciju pulseva
• kapilarno punjenje
• bol u mirovanju
• anamnezu klaudikacija i prethodne revaskularizacije
• pedobrahijalni indeks
• Dopplerove valne oblike.

Pedobrahijalni indeks može biti lažno visok kod šećerne bolesti, kronične bubrežne bolesti i medijske kalcifikacije arterija. U takvim su okolnostima korisni sistolički tlak palca, indeks palac–nadlaktica, transkutani parcijalni tlak kisika i tlak kožne perfuzije. Nijedan rezultat ne treba tumačiti odvojeno od kliničke slike.

Sistolički tlak palca niži od 30 mmHg opći je orijentir teške ishemije i manje vjerojatnosti cijeljenja. Transkutani parcijalni tlak kisika viši od 30 mmHg ili tlak kožne perfuzije viši od 40 mmHg povezani su s većom vjerojatnošću cijeljenja. To su opći vaskularni orijentiri za rane donjeg ekstremiteta, a ne samostalni testovi koji mogu savršeno predvidjeti ishod pojedine ozljede pete.

Procjena infekcije

Na infekciju mogu upućivati:

• novo ili progresivno crvenilo
• toplina i oteklina
• gnojni sadržaj
• neugodan miris nakon čišćenja
• nova vlažna nekroza
• fluktuacija ili apsces
• sve jača bol
• brzo produbljivanje
• temperatura, delirij ili opće pogoršanje.

Pozitivan površinski bris nije dovoljan za dijagnozu infekcije. Mikrobiološki uzorak uzima se kada će rezultat promijeniti liječenje klinički sumnjive infekcije. Kod sumnje na duboku infekciju ili osteomijelitis reprezentativniji mogu biti duboki uzorak tkiva, aspirat ili uzorak kosti.

Potpuno rasterećenje pete: tehnika, pomagala i sigurnost

Najvažnija preventivna i terapijska mjera jest potpuno uklanjanje izravnoga pritiska između pete i podloge. Peta treba biti odignuta tako da se težina noge rasporedi uzduž potkoljenice i lista. Potpora ne smije stvarati lokalni pritisak na Ahilovu tetivu, zakoljensku jamu ili vanjsku stranu glave fibule, gdje se površinski nalazi zajednički fibularni živac.

Međunarodna smjernica preporučuje:

• blagu fleksiju koljena od približno 5 do 10 stupnjeva
• neutralan položaj stopala ili blagu dorzalnu fleksiju
• izbjegavanje trajne vanjske rotacije stopala
• redovitu provjeru kože, edema, perfuzije i udobnosti
• potpuno odizanje pete, a ne samo njezino djelomično omekšavanje.

Jastuci i klinovi

Ako namjensko pomagalo nije dostupno ili nije prikladno, mogu se koristiti jastuci ili klinovi dovoljne visine. Potpora se postavlja ispod cijele potkoljenice, a ne neposredno ispod pete. U pravilu je praktično koristiti zaseban jastuk za svaku nogu kako bi se održali simetrija i pravilan položaj. Jastuk završava ispod zakoljenske jame i redovito se ponovno namješta jer se može spljoštiti ili pomaknuti.

Smotani ručnik ili uska deka postavljeni samo ispod Ahilove tetive ne raspodjeljuju dovoljno težinu i mogu stvoriti novu točku pritiska. Vrećice s infuzijskom tekućinom, rukavice napunjene vodom ili druga improvizirana pomagala ne preporučuju se jer nisu namijenjena rasterećenju i mogu stvoriti nepredvidiv tlak.

Namjensko pomagalo za rasterećenje pete

Namjensko pomagalo može pouzdanije održavati petu slobodnom od podloge, osobito kod nemirne osobe, spasticiteta, demencije ili čestog pomicanja nogu. Aktualna međunarodna smjernica uvjetno predlaže pomagalo prilagođeno pokretljivosti i aktivnosti osobe, uz vrlo nisku sigurnost dokaza.

Pomagalo mora odgovarati veličini stopala, anatomiji potkoljenice, edemu, kontrakturama i osjetu. Pogrešno odabrano ili pretijesno pomagalo može samo izazvati novu ozljedu uzrokovanu pritiskom.

Ako se koristi ortoza za rasterećenje, treba je skinuti najmanje dvaput dnevno radi pregleda kože, perfuzije, edema i promjene volumena ekstremiteta. Pregledi moraju biti češći kod periferne arterijske bolesti, šećerne bolesti, neuropatije, brzo promjenjivog edema ili nemogućnosti prijavljivanja boli.

Ne treba postavljati dodatni jastuk pod koljeno osobe koja već koristi ortozu za rasterećenje pete ako bi takav položaj ponovno spustio petu na podlogu. Na ortozu se također ne postavlja neprikladna navlaka ili jastučnica koja može stvoriti učinak viseće mreže i poništiti rasterećenje.

Hodanje i sjedenje

Odluka o osloncu na petu ovisi o dubini i stabilnosti ozljede, perfuziji, infekciji, vrsti pomagala i riziku pada. Stručni konsenzus iz 2020. podržava izbjegavanje hodanja kod dubokih, neklasificirajućih i nestabilnih ozljeda te razmatra zaštićeno hodanje uz prikladno pomagalo kod odabranih površinskih ozljeda. Ta se preporuka pretežno temelji na konsenzusu, a ne na snažnim usporednim istraživanjima.

Preventivne obloge i druge dodatne mjere

Preventivna obloga može smanjiti trenje i dio smičnih sila te zaštititi kožu od manjih mehaničkih trauma. Ne može ukloniti izravni pritisak petne kosti na podlogu.

Međunarodna smjernica iz 2025. uvjetno predlaže uporabu preventivne obloge kao dodatka odizanju peta i redovitoj promjeni položaja kada resursi to omogućuju. Sigurnost dokaza ocijenjena je niskom.

Ako se preventivna obloga koristi, smjernica uvjetno predlaže višeslojnu meku silikonsku pjenastu oblogu oblikovanu za petu. Sigurnost dokaza za nadmoć upravo te skupine u odnosu na druge preventivne obloge vrlo je niska.

Koža ispod obloge mora ostati dostupna redovitoj procjeni. Obloga se podiže ili mijenja prema stanju kože, onečišćenju, gubitku prianjanja i uputama proizvođača. Obloga koja se zgužvala, postala mokra ili stvara rubni pritisak može povećati umjesto smanjiti rizik.

Širi Cochraneov pregled preventivnih obloga i lokalnih pripravaka iz 2024. zaključio je da su dokazi za brojne ispitivane proizvode općenito nesigurni ili vrlo nesigurni. Zbog toga rezultat pojedinoga proizvoda ili studije ne treba pretvoriti u tvrdnju da preventivna obloga „sprječava dekubitus” neovisno o rasterećenju i ostalim mjerama.

Razina dokaza·Uglavnom niska ili vrlo niska sigurnost dokazapotpuno odizanje pete smatra se dobrom kliničkom praksom. Namjensko pomagalo za rasterećenje ima uvjetnu preporuku uz vrlo nisku sigurnost dokaza. Preventivna obloga kao dodatak rasterećenju ima uvjetnu preporuku uz nisku sigurnost dokaza, dok je preporuka za višeslojnu meku silikonsku pjenastu oblogu uvjetna uz vrlo nisku sigurnost.

Za rutinsku primjenu pripravaka koji ostaju na koži pete isključivo radi prevencije međunarodna smjernica nije mogla dati preporuku. Njega suhe kože može biti korisna kao dio općega režima njege kože, ali nije zamjena za rasterećenje.

Liječenje već nastale ozljede pete

Sve već nastale ozljede zahtijevaju potpuno rasterećenje pete, ali lokalno liječenje ovisi o klasifikaciji, perfuziji, infekciji, vrsti tkiva i cilju skrbi.

Stabilna suha nekroza pete

Suha, čvrsta i stabilna nekroza pete bez edema, crvenila, fluktuacije, podizanja rubova ili iscjetka ne debridira se rutinski. Takva nekroza može privremeno djelovati kao prirodni pokrov, osobito kod ishemijske pete, osobe koja nije kandidat za revaskularizaciju ili kada cilj nije potpuno zatvaranje rane.

Nekroza se mora redovito pratiti. Plan se mijenja ako postane vlažna, mekana, nestabilna, počne se odvajati, pojave se iscjedak, crvenilo, edem, miris, bol ili sistemski znakovi infekcije. U takvoj situaciji potrebno je ponovno procijeniti perfuziju, infekciju i potrebu za kirurškim postupkom.

Ako je rana ishemijska, ali nije inficirana, nekrotično tkivo ne uklanja se prije uspostavljanja arterijskog protoka, osim ako se razviju vlažna gangrena, apsces, nekrotizirajuća infekcija ili drugo stanje koje zahtijeva hitnu kontrolu izvora infekcije.

Čišćenje, debridman i obloge

Otvorena rana čisti se dovoljno temeljito, ali atraumatski. Prianjajuće devitalizirano tkivo ne treba pokušavati ukloniti snažnim trljanjem. Debridman se bira prema perfuziji, boli, infekciji, dubini, krvarenju, cilju liječenja i kompetenciji izvođača.

Obloga se odabire prema:

• količini eksudata
• dubini
• infekciji
• stanju okolne kože
• boli pri uklanjanju
• potrebi za zaštitom od trenja
• mogućnosti zadržavanja obloge uz potpuno rasterećenje.

Nijedna obloga ne može nadomjestiti izravno opterećenje pete.

Infekcija i osteomijelitis

Sistemski antibiotik nije indiciran samo zbog pozitivnog brisa ili sporoga cijeljenja. Preporučuje se kod kliničke sepse, širećega celulitisa, duboke infekcije ili osteomijelitisa. Kontrola izvora može zahtijevati drenažu, debridman ili drugi kirurški zahvat.

Izložena ili palpabilna petna kost povećava sumnju na osteomijelitis, ali sama ne potvrđuje dijagnozu. Potrebni su klinička procjena, slikovna dijagnostika i, kada će nalaz promijeniti liječenje, odgovarajući duboki ili koštani uzorak.

Terapija negativnim tlakom i kirurgija

Terapija rane negativnim tlakom može se razmotriti kod odabranih dubokih ozljeda nakon osiguranja perfuzije, debridmana i kontrole infekcije. Heel-specifični dokazi uglavnom su ograničeni i konsenzusni, pa se metoda ne smije rutinski primjenjivati samo prema stupnju rane.

Kirurška procjena važna je kod:

• opsežne ili progresivne nekroze
• apscesa
• izložene ili inficirane petne kosti
• dubokih sinusa i šupljina
• rane koja ne napreduje unatoč rasterećenju
• potrebe za revaskularizacijom
• mogućnosti rekonstruktivnoga zatvaranja.

Kod krhke, palijativne ili teško ishemijske osobe cilj liječenja može biti kontrola boli, mirisa, eksudata i infekcije, a ne nužno agresivno uklanjanje cijele nekroze ili rekonstrukcija.

Klinički algoritam, hitnost i najčešće pogreške

Kada je potrebna hitna ili žurna procjena

Odmah

• naglo hladno, blijedo ili cijanotično stopalo
• akutni gubitak pulsa, osjeta ili pokreta
• brzo širenje nekroze
• jaka bol nesrazmjerna lokalnom nalazu
• krepitacije, bule ili sumnja na nekrotizirajuću infekciju
• obilno krvarenje
• sepsa ili hemodinamska nestabilnost.

Unutar 24 sata

• nova vlažna ili mekana nekroza
• gnoj, šireće crvenilo ili edem
• fluktuacija ili sumnja na apsces
• podizanje rubova ranije stabilne nekroze
• izložena kost uz znakove infekcije
• brzo napredovanje duboke ozljede tkiva
• pomagalo koje izaziva novu bol, utrnulost ili promjenu boje stopala.

Unutar 24–72 sata

• peta nije potpuno rasterećena unatoč pomagalu
• raste eksudat ili maceracija
• ortoza se pomiče, postaje tijesna ili više ne odgovara edemu
• rana nema mjerljiv napredak
• bol ili nelagoda traju
• nije jasno smije li osoba hodati
• obitelj ili njegovatelji ne mogu provoditi plan.

Najčešće pogreške

Postaviti jastuk izravno pod petu. Posljedica: peta ostaje opterećena, samo na mekšoj podlozi. Ispravno: poduprijeti cijelu potkoljenicu i ostaviti petu potpuno slobodnom.

Upotrijebiti uski smotani ručnik pod Ahilovu tetivu. Posljedica: nastaje nova lokalna točka pritiska. Ispravno: rasporediti težinu uzduž lista.

Pretpostaviti da kvalitetan madrac sam štiti petu. Posljedica: mala kontaktna površina ostaje dugo opterećena. Ispravno: dodati specifično rasterećenje pete.

Ne provjeravati položaj ortoze. Posljedica: pomagalo sklizne, peta ponovno dodiruje krevet ili nastane nova ozljeda od uređaja. Ispravno: redovito provjeravati položaj i kožu.

Ostaviti pomagalo na osobi koja je ponovno počela hodati. Posljedica: povećava se rizik pada. Ispravno: ponovno procijeniti pomagalo nakon svake promjene pokretljivosti.

Smatrati preventivnu oblogu zamjenom za rasterećenje. Posljedica: izravni pritisak ostaje prisutan. Ispravno: oblogu koristiti samo kao dodatak.

Automatski ukloniti stabilnu suhu nekrozu. Posljedica: otvara se ishemijska rana s malom mogućnošću cijeljenja. Ispravno: najprije procijeniti perfuziju i infekciju.

Uvesti antibiotik samo prema pozitivnom brisu. Posljedica: liječi se kolonizacija, a ne klinička infekcija. Ispravno: antibiotik koristiti prema kliničkoj indikaciji i reprezentativnom uzorku.

Česta pitanja