Obloge s poliheksanidom (PHMB): kada ih koristiti

Stručni prikaz

Faza 1: prije PHMB-a mora postojati problem koji želimo promijeniti

Ovo je edukacijski scenarij, a ne prikaz stvarnoga bolesnika. Rana je etiološki procijenjena, lokalna skrb je primjerena, ali nakon razdoblja pravilnog liječenja pojavljuju se znakovi lokalnog pogoršanja: veća bol, krhkije granulacijsko tkivo, promjena eksudata i stagnacija bez sistemskih znakova infekcije. Tek tada se postavlja pitanje ima li vremenski ograničena antimikrobna obloga smisla.

Kronična rana sama po sebi nije indikacija. Mikroorganizmi su očekivani u otvorenoj rani, a prisutnost bakterija ne znači nužno infekciju koju treba liječiti antiseptikom. Moderno antimikrobno upravljanje traži da lokalni antiseptik ima jasan cilj i da se njegov učinak ponovno procijeni.

PHMB je kationski polimerni bigvanid. Pozitivno nabijene skupine vežu se uz negativno nabijene strukture mikrobne stanične ovojnice i mogu poremetiti membransku funkciju. Široka in vitro antimikrobna aktivnost dobro je opisana, ali laboratorijska aktivnost ne dokazuje da će PHMB-obloga u svakoj rani ubrzati epitelizaciju ili potpuno zatvaranje.

To i sur., 2016., u slobodnom prijevodu: „Broj prihvatljivih studija bio je mali…”

Sustavni pregled PHMB-a u kroničnim ranama pronašao je samo šest randomiziranih istraživanja, s vrlo različitim intervencijama i ishodima, zbog čega metaanaliza nije bila moguća. Pet studija izvijestilo je o boljoj bakterijskoj kontroli u PHMB-skupinama, a pet o smanjenju boli, ali rezultati cijeljenja nisu bili jednako dosljedni.

Faza 2: PHMB-obloga, PHMB-otopina i PHMB/betain gel nisu isto

PHMB se pojavljuje u različitim lokalnim proizvodima. Može biti ugrađen u pjenastu oblogu, biocelulozni ili drugi kontaktni materijal, ali može biti i sastojak otopine za ispiranje ili gela. Te formulacije nisu međusobno zamjenjive niti imaju istu dokaznu podlogu.

Posebno je važno ne poistovjećivati PHMB s betainom. U kombiniranim PHMB/betain otopinama i gelovima PHMB je antiseptička komponenta, dok betain djeluje kao surfaktant. Literatura o čišćenju rane tim otopinama može biti klinički zanimljiva, ali ne dokazuje automatski učinkovitost pjenaste ili vlaknaste obloge koja sadržava PHMB.

Pregled iz 2024. o 0,1 %-tnom PHMB/betainu uključio je 17 studija otopina i gelova te opisao moguća poboljšanja eksudata, mirisa, boli, mikrobnog opterećenja i pripreme ležišta. Autori ipak nisu formalno procijenili kvalitetu ni rizik pristranosti uključenih studija. Taj izvor zato koristimo za kontekst otopina/gelova, a ne kao dokaz superiornosti PHMB-obloga.

Faza 3: nosač je jednako važan kao antimikrobni sastojak

Ako se PHMB nalazi u pjeni, eksudatom upravlja pjenasta jezgra. Ako je u tankom kontaktnom materijalu, potrebna je odgovarajuća sekundarna obloga. Ako je u drugom vlaknastom ili kompozitnom materijalu, njegova apsorpcija i retencija ovise o toj konstrukciji.

To znači da PHMB ne ispravlja pogrešan izbor nosača. Obilno eksudirajuća rana može probiti PHMB-pjenu ako je kapacitet nedostatan. Gotovo suha rana može trpjeti nepotrebno prianjanje ili isušivanje ako je nosač previše upijajući. Krhka koža može se oštetiti agresivnim ljepilom iako je antimikrobni sastojak dobro podnošljiv.

U pilot-RCT-u (engl. randomized controlled trial, randomizirano kontrolirano ispitivanje) Sibbald i suradnika 45 osoba s kroničnim ranama uspoređeno je PHMB-pjenom i vrlo sličnom pjenom bez antimikrobnog sastojka. PHMB je bio povezan s manjim površinskim bakterijskim opterećenjem i većim smanjenjem boli, dok razlika u smanjenju veličine rane nije bila temelj za tvrdnju o dokazano boljem potpunom cijeljenju.

Faza 4: kako tumačiti male RCT-ove bez pretjerivanja

Osim pilot-istraživanja PHMB-pjene, postoji i randomizirana usporedba PHMB-biocaluloznoga materijala sa srebrnim oblogama u 38 bolesnika s bolnim ranama koje su prema tadašnjoj terminologiji bile „kritično kolonizirane” ili lokalno inficirane. PHMB-skupina imala je brže smanjenje semikvantitativnoga bakterijskog opterećenja i bolji rezultat boli.

Rezultat je zanimljiv, ali nije dovoljan da PHMB proglasimo boljim od srebra u svim ranama. Studija je mala, uključivala je različite etiologije, koristila stariju terminologiju „kritične kolonizacije” i bila je financirana kliničkim grantom proizvođača. Više autora bilo je povezano s proizvođačem kao predavači, konzultanti ili zaposlenici.

Guiomar i Urbano, 2022., u slobodnom prijevodu: „znatne razlike u ustroju studija otežavaju usporedbu ukupne učinkovitosti.”

Kritički pregled PHMB-membrana iz 2022. upravo zato naglašava probleme usporedivosti: različiti nosači, količine PHMB-a, načini otpuštanja, testni modeli i kliničke populacije onemogućuju jednostavno rangiranje.

Razina dokaza·C · moguća lokalna korist, ograničena sigurnost za ishode cijeljenjaPHMB-obloge imaju biološki uvjerljiv antimikrobni mehanizam i male kliničke studije s povoljnim rezultatima za bakterijsko opterećenje i bol. Neovisni, dovoljno veliki RCT-ovi za potpuno cijeljenje, recidiv i druge važne ishode ostaju ograničeni.

Faza 5: dijabetičko stopalo i granica lokalne antimikrobne terapije

Kod ulkusa stopala povezanoga sa šećernom bolešću najvažnije je ne miješati lokalni antimikrobni dodatak s osnovnom terapijom rane. IWGDF 2023 snažno preporučuje da se topičke antiseptičke ili antimikrobne obloge ne koriste radi poboljšanja cijeljenja dijabetičkoga ulkusa.

IWGDF/IDSA (engl. Infectious Diseases Society of America, Američko društvo za infektivne bolesti) smjernice za infekciju dijabetičkoga stopala navode da dostupni dokazi za topičke antiseptike općenito ne podupiru korist za većinu tih intervencija te da lokalna antimikrobna sredstva imaju, u najboljem slučaju, marginalan učinak u niskokvalitetnim studijama.

To ne znači da PHMB nema nikakvu lokalnu uporabu u medicini. Znači da u dijabetičkom stopalu ne smije odgoditi ono što dokazano mijenja ishod: rasterećenje, procjenu perfuzije i revaskularizaciju kada je potrebna, debridman, drenažu, odgovarajuće uzorkovanje i sistemsku antimikrobnu terapiju kada je infekcija indicira.

Kod dubokoga apscesa, nekrotizirajućeg procesa, brzo progresivne infekcije ili osteomijelitisa pitanje „koja PHMB-obloga?” nije primarna klinička odluka.

Faza 6: citotoksičnost se ne može čitati iz jednoga in vitro rezultata

PHMB je antimikrobno aktivan upravo zato što djeluje na stanične membrane mikroorganizama. In vitro modeli pokazuju da učinak na ljudske fibroblaste i keratinocite može biti ovisan o koncentraciji i vremenu kontakta. Iz toga nije odgovorno izvesti zaključak da su sve kliničke PHMB-obloge „citotoksične”.

S druge strane, jednako je neodgovorno tvrditi da PHMB nema nikakav citotoksični potencijal samo zato što pojedini proizvod pokazuje dobru kliničku podnošljivost. Koncentracija, nosač, otpuštanje, proteini u eksudatu i stvarno vrijeme kontakta razlikuju se među proizvodima i laboratorijskim modelima.

Pregled sigurnosti iz 2016. zaključio je da je antimikrobna aktivnost PHMB-a dobro pokazana in vitro, ali da su kliničke studije male, nedovoljno kontrolirane i često industrijski sponzorirane. Noviji in vitro radovi također pokazuju da izravni kontakt antiseptika s kulturom stanica može dati znatno veću citotoksičnost nego složeniji modeli.

Za praktičan portal najvažniji zaključak nije određena „sigurna koncentracija” koja bi se generalizirala na sve obloge. Ispravno je koristiti medicinski proizvod u odobrenoj namjeni i prema uputi, izbjegavati nepotrebnu produljenu primjenu i ponovno procijeniti ranu ako se pojave iritacija, bol ili pogoršanje ležišta.

Kada PHMB-oblogu promijeniti ili prekinuti

PHMB treba imati početnu indikaciju i unaprijed definiran termin ponovne procjene. Fiksni broj dana nije univerzalno pravilo, ali terapija ne smije postati neograničena samo zato što se dobro podnosi.

Česta pitanja