Granice kompetencija i suradnja u timu

Stručni prikaz

Dvije sestre vide isti nalaz. Prva zapiše: „Rana lošija, liječnik obaviješten.” Druga usporedi promjenu i potvrdi odgovornu osobu, rok i način daljnjeg postupanja. U toj su razlici vidljive granice kompetencija i suradnja u timu.

Sigurno preuzimanje zadaće počinje prije postupka

Kompetencije se stječu obrazovanjem i dodatnim ili specijalističkim usavršavanjem. Odobrenje za samostalan rad, uloga, dokumentirana osposobljenost, nalog ili protokol, nadzor, oprema i uvjeti određuju prihvat i provedbu zadaće; protokol i nadzor ne stvaraju kompetenciju.

Prema sigurnosnom modelu ovoga članka, prije nehitne zadaće moraju biti jasni cilj, uputa ili nalog, ovlast, oprema, nadzor, rok, kriterij prekida i način daljnjeg postupanja. Nema li kompetentne i ovlaštene osobe, zadaću mora prihvatiti odgovarajuće osposobljena i ovlaštena osoba. Nedostaju li uputa, oprema, nadzor ili sigurni uvjeti, prepreka se otklanja prije provedbe.

Zakon o sestrinstvu djelatnost veže uz kompetencije, razinu obrazovanja i važeće odobrenje.

Šest uvjeta iz sheme koja slijedi razdvaja dva pitanja koja se u praksi često spajaju: smijem li ja provesti postupak i mogu li ga sada sigurno provesti. Kompetencija i ovlast odnose se na osobu, a uputa, oprema, nadzor i kriterij prekida na uvjete rada.

Nedostatak jednoga uvjeta nije razlog za improvizaciju, nego za otklanjanje prepreke. Do tada bolesnik ostaje zaštićen predviđenom mjerom, a prepreka i obaviještene osobe zapisuju se u nalaz.

Delegiranje zadaće i nadzor

Delegira se pojedina zadaća s jasnim ishodom, a ne opća odgovornost za bolesnika. Osoba koja preuzima zadaću mora biti osposobljena i ovlaštena upravo za nju, poznavati rok i način nadzora te znati kako brzo dobiti pomoć. Sve dok preuzimanje zadaće nije izričito potvrđeno, zadaća ostaje kod prethodne odgovorne osobe.

Nadzor i protokol pomažu osobi koja zadaću može provesti, ali ne stvaraju kompetenciju koju ona nema. Zato se učinak provjerava u dogovoreno vrijeme: bez provjere učinka nije moguće pouzdano potvrditi da je delegirana zadaća dovršena.

Od obavijesti do preuzete zadaće

Obavijest prenosi nalaz, dogovor određuje radnju, a izričito preuzimanje zadaće od strane ovlaštene osobe određuje odgovornu osobu. Svaki član zapisuje vlastitu procjenu, odluku i radnju; predaja obuhvaća stanje, otvorene zadaće, rizike, rokove i dogovoreno postupanje u slučaju odstupanja.

Agencija za istraživanje i kvalitetu zdravstvene skrbi opisuje Check-Back (povratnu potvrdu) kao ponavljanje poruke, a Handoff (predaju skrbi) kao strukturiranu predaju. To su američki obrasci: komunikacija s potvrdom primitka i razumijevanja provjerava razumijevanje, prihvat određuje nositelja, a provedba i ponovna procjena potvrđuju dovršetak dogovorenoga postupanja.

„Primljeno” je početak. Usmena se uputa ponavlja; elektronički se provjeravaju primatelj, kanal i primitak. Hitan nalaz traži odgovor. Kako prikazuje shema, procjena žurnosti prethodi rutinskoj petlji, a ponovna procjena vraća tim na novu odluku. Shema koja slijedi prikazuje procjenu žurnosti i četiri koraka komunikacije s potvrdom primitka i razumijevanja.

Kritične točke predaje

Uporabiva informacija povezuje bolesnika i ranu s vremenom, početnim stanjem i sigurnosnom radnjom.

Hitnost, rizik, neizvjesnost ili protokol traže izravnu komunikaciju. Inače se odobrenim kanalom prenose podatci uz provjeru primatelja i potvrdu primitka; predaja skrbi uključuje predaju zadaća, a predaja zadaće zahtijeva prihvat. Obitelj se uključuje uz pristanak ili ovlast za zastupanje; srodstvo ne daje pristup podatcima ni pravo odlučivanja.

Strukturirana prijava kada nalaz odstupa

Prijava koja počinje dojmom traži dodatna pitanja i gubi vrijeme. Strukturirana prijava u četiri koraka drži isti redoslijed: što se događa sada, koja je pozadina, što nalaz znači u odnosu na prethodno stanje i što se konkretno predlaže. Procjena ostaje u opsegu kompetencija medicinske sestre i ne zamjenjuje liječničku dijagnozu.

Prijava je zatvorena tek kada je poznato tko ju je prihvatio, do kada, što se u međuvremenu provodi i što slijedi ako odgovor zakasni. Dogovoreno daljnje postupanje određuje se u istom razgovoru, a ne tek kada prvi kontakt izostane.

Članak se nadovezuje na temeljnu temu o procesu zdravstvene njege. Oblik samoga zapisa obrađen je u temi o zapisu zdravstvene njege u nalaz, a provjera učinka i promjena plana u temi o evaluaciji ishoda i reviziji plana.

Zapis koji omogućuje kontinuitet zdravstvene njege

Sljediv zapis povezuje bolesnika, ranu, plan i autora s usporedbom, radnjom, odgovornom osobom, rokom, ponovnom procjenom i dogovorenim daljnjim postupanjem.

Odbijanje postupka, razumijevanje i granice odlučivanja

Pri svjesnom odbijanju ordiniranoga postupka ili primjene ordinirane terapije medicinska sestra odmah obavještava ovlaštenoga liječnika te bilježi što je odbijeno, pružene informacije, rizik, obaviještenu osobu, odluku i plan postupanja u slučaju pogoršanja. Za preporučeni dijagnostički ili terapijski postupak Pravilnik iz Narodnih novina 10/2008 propisuje Izjavu o odbijanju, koja ne zamjenjuje klinički zapis. Prema Zakonu o zaštiti prava pacijenata, iznimka je neodgodiva medicinska intervencija čije bi nepoduzimanje ugrozilo život i zdravlje pacijenta ili izazvalo trajna oštećenja njegova zdravlja.

Teach-Back provjerava razumijevanje; nije procjena sposobnosti odlučivanja ni suglasnost. Medicinska sestra bilježi smetenost ili komunikacijsku prepreku i uključuje odgovornoga stručnjaka te, kada je primjenjivo, zakonskoga zastupnika ili skrbnika; sama ne donosi konačnu pravnu odluku. Suglasnost ili odbijanje odnosi se na postupak, a dopuštenje za uključivanje određene osobe zasebno je pitanje. Prema Općoj uredbi o zaštiti podataka, obrada podataka radi pružanja skrbi ne temelji se automatski na privoli; mora imati odgovarajuću pravnu osnovu i biti ograničena na potrebne podatke.

Prema Zakonu o sestrinstvu, ako ne može provesti postupak zdravstvene njege, medicinska sestra o tome odmah pisanim putem izvješćuje nadređenu osobu. To obuhvaća i neprovediv ordinirani postupak jer poslodavac nije osigurao ordinirane lijekove ili sredstva, minimalno potreban pribor ili tehničku opremu. Klinički zapis navodi prepreku, zaštitnu mjeru, obaviještene osobe i nastavak skrbi. Pravilnik o dokumentaciji zdravstvene njege primjenjuje se na bolničke zdravstvene ustanove. Pravilnik o standardima kvalitete uređuje dokumentirani sustav prijavljivanja incidenata; prijava se podnosi prema važećim propisima i postupku ustanove te ne zamjenjuje klinički zapis ni pisanu obavijest nadređenoj osobi.

Tri zapisa koja se ne zamjenjuju

Uz istu situaciju mogu nastati tri različita zapisa. Klinički zapis u nalaz prati bolesnika i omogućuje kontinuitet zdravstvene njege. Pisana obavijest nadređenoj osobi rješava organizacijsku prepreku, na primjer nedostatak pribora ili osoblja. Prijava incidenta služi analizi uzroka i sprječavanju ponavljanja. Nijedan od njih ne nadomješta drugi.

Mjerljiv plan praćenja otvorenih zadaća

Primjer koji slijedi ilustracija je radnoga modela ovoga članka, a ne nacionalna norma. U smjeni je otvoreno pet zadaća: pregled rane s usporedbom, provjera u 12:00, provjera u 14:00, edukacija bolesnika i predaja smjene. U 12:10 zatvorene su dvije: pregled i prva provjera.

Provedba zadaće smatra se dovršenom kada u nalazu postoje nalaz s vremenom, provedena zaštitna mjera, imenovana odgovorna osoba s rokom, potvrda primatelja te dogovorena ponovna procjena i dogovoreno postupanje ako odgovor izostane. Nabrajanje obavljenoga bez tih šest elemenata ne dokazuje dovršetak.

Kada prilagoditi plan i zatražiti dodatnu procjenu

Plan i njegova provedba ponovno se procjenjuju te prema potrebi prilagođavaju u okviru ovlasti ako nalaz nije obuhvaćen uputom, upute su proturječne ili neizvedive, cilj nije postignut, nedostaje osoba ili uvjet, zadaća nema nositelja, odgovor kasni ili bolesnik ne može provesti plan. Kada je potrebna odluka izvan samostalnoga djelokruga, odmah se obavještava odgovarajuća ovlaštena osoba; nesigurni se dio zaustavlja, provodi zaštitna mjera i ponavlja procjena.

Hrvatski zavod za hitnu medicinu i Ravnateljstvo civilne zaštite upućuju na hitnu medicinsku službu, a Europsko vijeće za reanimatologiju na izravan pritisak. Smjernice Europskoga društva za vaskularnu kirurgiju i Američkoga društva za infektivne bolesti pokrivaju akutnu ishemiju uda odnosno infekcije kože i mekih tkiva. Popis je urednička sinteza, ne univerzalni trijažni instrument.

Uloge koje se nadopunjuju

Tim održava kontinuitet kada svaki član djeluje unutar uloge i pravodobno uključuje potrebnoga stručnjaka.

Uključivanje drugoga stručnjaka ne prenosi automatski odgovornost za zadaću koja je već prihvaćena. Zadaća se prenosi izričitim prihvatom, uz nalaz, rok i način ponovne procjene. Najviše se prekida događa na prijelazima između uloga, službi i razina skrbi, a ne unutar pojedine uloge.

Agencija za istraživanje i kvalitetu zdravstvene skrbi opisuje Teach-Back kao bolesnikovo ili skrbnikovo objašnjenje potrebnih informacija ili radnji vlastitim riječima. Ovaj članak primjenjuje ga na sljedeći korak, kontrolu i način javljanja. Nepotpun odgovor traži jasnije objašnjenje. Bolesnik i obitelj nisu jedini prenositelji između stručnjaka.

Česte pogreške i njihov ispravak