Od procjene do zapisa: dokumentiranje zdravstvene njege bolesnika s kroničnom ranom

Stručni prikaz

Zapis zdravstvene njege kronične rane nije jedna rečenica nakon previjanja, nego dio sustava iz kojega se mora moći rekonstruirati procjena, plan, provedena njega, odgovor bolesnika, evaluacija i sljedeća odgovornost. Zapis „rana bez promjene, previjeno” nije uporabljiv ako ne pokazuje što je uspoređeno, procijenjeno i učinjeno.

Članak se nadovezuje na proces zdravstvene njege i cjelovitu procjenu bolesnika. Tehniku usporedivoga mjerenja obrađuje članak o procjeni i mjerenju rane, a formulaciju problema i mjerljivih ciljeva članak o problemima u zdravstvenoj njezi i mjerljivim ciljevima. Ovdje je predmet zapis: kako se nalaz, odluka i odgovornost bilježe tako da ih sljedeća osoba može upotrijebiti.

Kako informacija nastaje i putuje kroz skrb

Zapis mora biti izvoran i vjerodostojan, sa sljedivim nastankom i promjenama, ažuran, siguran i s prepoznatljivim autorom svakoga podatka. Nije potrebno svaki podatak prepisivati u narativnu bilješku: duplikati povećavaju rizik proturječnih verzija. Odobreni sustav mora jednoznačno povezivati svoje dijelove. Shema koja slijedi prikazuje osam sastavnica dokumentacije i funkciju svake od njih.

Minimalni sadržaj uporabljivoga zapisa

Praktični minimum prilagođava se susretu, radnom mjestu i odobrenom informacijskom sustavu, ali mora omogućiti sigurnu odluku:

1. jednoznačna oznaka bolesnika, susreta i rane, uključujući anatomsko mjesto i stranu
2. vrijeme događaja te vrijeme unosa ako se razlikuju
3. autor zapisa, profesionalna uloga i potvrda zapisa
4. izvor podatka, metoda, jedinica ili ljestvica te poznato ograničenje
5. usporedba s točno određenim prethodnim nalazom ili razlog zbog kojega nije moguća
6. veza s aktivnim problemom, rizikom, ciljem ili planom
7. stvarno provedena, odgođena ili neprovedena intervencija i razlog odstupanja
8. odgovor bolesnika i evaluacija ishoda
9. prenesena informacija, zaprimljena odluka, odgovorna osoba i rok.

„Intervencija provedena” ne znači da je cilj postignut. Evaluacija uspoređuje aktualni rezultat s dogovorenim ishodom i završava odlukom: nastaviti, prilagoditi, ponovno procijeniti ili zatražiti dodatnu procjenu. Neodređene izraze poput „veća količina”, „vitalni znakovi uredni” i „prema odluci” treba zamijeniti stvarnim vrijednostima ili provjerljivim opisom.

Sigurna predaja informacija i odgovornosti

U hitnom stanju procjena, neposredne sigurnosne mjere i pravodobno obavještavanje odgovorne osobe imaju prednost pred dokumentiranjem ili fotografiranjem. Zapis se dovršava čim je bolesnik siguran, uz razlikovanje vremena događaja i vremena unosa. Unos u dokumentaciju te poslana poruka ili fotografija ne zamjenjuju izravnu obavijest o hitnoj promjeni, osim kada je taj kanal u ustanovi određen i nadziran kao hitni.

U komunikaciji s potvrdom primitka i razumijevanja pošiljatelj prenosi ključnu poruku, primatelj potvrđuje primitak i ponavlja njezin ključni sadržaj, a pošiljatelj provjerava podudarnost. Zapis pokazuje komu, kada, kojim službenim kanalom i što je preneseno; koja je odluka zaprimljena; tko je preuzeo zadatak i do kada; te koga je potrebno obavijestiti ako odgovor izostane.

Kod obilnoga krvarenja odmah se primjenjuje kontinuirani izravni pritisak čistim materijalom i poziva hitna medicinska pomoć; bolesnik ne prekida antitrombotsku terapiju samoinicijativno. Kod evisceracije izloženo tkivo ne pritišće se i ne vraća u ranu, nego se labavo prekriva sterilnim materijalom navlaženim fiziološkom otopinom, ako je dostupan.

Od podatka do obrazložene procjene

Bolesnikov navod, neposredno opažanje i mjerenje različiti su izvori. Stručna procjena nije četvrta jednakovrijedna „činjenica”, nego obrazloženo povezivanje provjerenih podataka s odlukom unutar kompetencije. Fotografija, boja eksudata ili jedan nespecifičan znak ne potvrđuju sami infekciju. Shema uz ovo poglavlje prikazuje put od izvora podatka do odluke i mjesto na kojem se ograničenje podatka mora označiti.

Ispravak zapisa i očuvanje sljedivosti

Kopirani ili automatski uneseni podatak mora se ponovno provjeriti. Neprocijenjeno se ne prikazuje kao negativno. Naknadni unos jasno razlikuje događaj od vremena dokumentiranja. Ispravak se provodi odobrenom funkcijom koja čuva izvornik, autora, vrijeme i razlog; ne antidatira se i ne koriste tuđi pristupni podatci. Hrvatski sustavi moraju omogućiti individualnu identifikaciju, autentifikaciju, autorizaciju i revizijske zapise aktivnosti.

U slučaju privremene nedostupnosti informacijskoga sustava koristi se odobreni privremeni zapis s identifikacijom bolesnika i rane, vremenom događaja, autorom, nalazom, radnjom i otvorenim zadatkom. Nakon ponovne uspostave sustava podatci se kontrolirano unose u informacijsku dokumentaciju uz oznaku izvora i vremena, bez stvaranja dvaju proturječnih aktualnih zapisa.

Ako je fotografija ili podatak povezan s pogrešnim bolesnikom, poslan pogrešnom primatelju ili snimljen neodobrenim putem, nije dovoljno samo brisanje. Potrebni su sljediv ispravak, procjena kliničkoga i informacijskoga rizika, zaštita zapisa te neposredna interna prijava prema postupku voditelja obrade. Voditelj obrade zatim utvrđuje postoji li obveza prijave nadzornom tijelu ili obavješćivanja bolesnika prema pragovima rizika iz članaka 33. i 34. Opće uredbe.

Klinička fotografija i zaštita privatnosti

Pristanak bolesnika na fotografiranje i osnova obrade zdravstvenih podataka nisu isto pitanje; osnovu određuje ustanova. Fotografija nastala radi skrbi mora imati utvrđenu svrhu, sigurnu poveznicu s pravim zapisom, kontroliran pristup i rok čuvanja. Nastava, istraživanje ili javna objava nova su svrha i zahtijevaju zasebno odobrenje.

Nije presudno samo čiji je uređaj: za kliničko fotografiranje ne smiju se koristiti neodobreni uređaji, privatni računi, privatna pohrana u oblaku ni nesigurni komunikacijski kanali. Fotografija bez lica i dalje može biti zdravstveni osobni podatak. Ona dopunjuje nalaz, ali ne prikazuje bol, toplinu, miris ni sve duboke strukture.

Predaja skrbi i nastavak zdravstvene njege nakon otpusta

Najveći dio izgubljene informacije nastaje na prijelazima: između smjena, između odjela te pri otpustu u kućnu ili patronažnu skrb. Sažetak nalaza bez otvorenih zadataka nije predaja skrbi. Predaja skrbi obuhvaća aktualni nalaz, otvorene zadatke, odgovornu osobu i rok te promjene zbog kojih je potrebno javiti se ranije.

Pri prijelazu izvan ustanove zapis mora navesti tko provodi sljedeće previjanje i kada, koja su sredstva stvarno osigurana i na koji se način naručuju, komu se bolesnik javlja u radno i izvan radnoga vremena te koji je dogovoren način potvrde primitka uputa. Ako potrebna sredstva ili nastavak zdravstvene njege nisu pravodobno organizirani, to se bilježi u dokumentaciji te se o tome obavještava nadređena osoba. Zadatak bez jasno određene odgovorne osobe i roka može dovesti do prekida kontinuiteta zdravstvene njege.

Pokazatelji kvalitete zapisa i unutarnja provjera

Kvaliteta dokumentacije mjeri se na uzorku zapisa, a ne dojmom. Unutarnja provjera pokazuje gdje se u dokumentaciji gube važne informacije i gdje odgovornost nije jasno određena. Nalazi provjere mogu usmjeriti izmjene obrasca, edukaciju ili organizaciju rada, a povratna informacija timu dio je postupka.