Venski ulkus: kada uz kompresiju liječiti površinski venski refluks

Stručni prikaz

Zašto kompresija nije cijela etiološka terapija

Venski ulkus nastaje kada dugotrajna venska hipertenzija pokrene upalu, edem, mikrocirkulacijsko oštećenje, promjene kože i konačno gubitak njezina integriteta. Uzrok venske hipertenzije može biti refluks u površinskim ili dubokim venama, opstrukcija venskoga odljeva, nedjelotvorna mišićna pumpa potkoljenice ili kombinacija tih mehanizama.

Kompresijska terapija izvana smanjuje promjer vena, podupire funkciju venskih zalistaka, poboljšava povrat krvi i smanjuje edem. Bez nje se većina venskih ulkusa liječi sporije, a rizik recidiva ostaje visok. Suvremene smjernice zato kompresiju postavljaju u središte liječenja aktivnoga venskog ulkusa.

Kao na shemi, kompresija djeluje na posljedicu venske hipertenzije izvana, dok insuficijentni zalisci i retrogradni protok u površinskoj veni ostaju prisutni.

Učinak kompresije ipak postoji prvenstveno dok je zavoj, čarapa ili prilagodljivo pomagalo pravilno postavljeno i nošeno. Ako velika ili mala safenska vena trajno provodi retrogradni protok prema potkoljenici, kompresija ne uklanja samu valvularnu insuficijenciju.

Endovenska ablacija zatvara odabranu insuficijentnu površinsku venu i preusmjerava krv prema kompetentnijim venskim putovima. Time se smanjuje jedan od važnih izvora kronične venske hipertenzije, ali se ne ukidaju potreba za kompresijom, lokalnom skrbi, kontrolom edema i praćenjem cijeljenja.

Najbolji suvremeni plan nije „kompresija ili zahvat”, nego kompresija uz pravodobno liječenje potvrđenoga patološkog refluksa kada je bolesnik prikladan kandidat.

Prvo treba potvrditi da je ulkus doista venski

Ulkus potkoljenice nije dijagnoza sam za sebe. Arterijska, neuroishemijska, upalna, maligna, traumatska i druga atipična ulceracija može se pojaviti na nozi s vidljivim varikozitetima ili edemom. Sama prisutnost proširenih vena ne dokazuje da je ulkus venske etiologije.

• Lokalizacija u području distalne potkoljenice, često iznad medijalnoga maleola.
• Edem koji se mijenja ovisno o položaju, kretanju i kompresiji.
• Hiperpigmentacija, venski ekcem, lipodermatoskleroza ili bijela atrofija kože.
• Vidljive ili opipljive proširene površinske vene.
• Dupleks ultrazvučno potvrđen refluks ili opstrukcija u venskom sustavu.

Prikazani obrazac kože i lokalizacije koristan je za usmjeravanje, ali služi za postavljanje sumnje, a ne za dokaz venske etiologije.

Kliničko-etiološko-anatomsko-patofiziološka klasifikacija, poznata prema kratici CEAP (klinička, etiološka, anatomska i patofiziološka klasifikacija kronične venske bolesti), aktivni venski ulkus označuje razredom C6, zacijeljeni ulkus razredom C5, a ponovljeni aktivni ulkus oznakom C6r. CEAP opisuje težinu i anatomsko- patofiziološki kontekst bolesti, ali sam ne određuje terapiju.

Arterijska procjena prethodi punoj kompresiji

Prije snažne kompresijske terapije treba procijeniti arterijsku perfuziju. Najčešće se započinje palpacijom pulseva i mjerenjem pedobrahijalnoga indeksa, odnosno ABI-ja prema engleskom nazivu ankle-brachial index.

Kod šećerne bolesti, kronične bubrežne bolesti ili medijske kalcifikacije gležanjske arterije mogu biti slabo stlačive. Tada su potrebni tlak palca, indeks palac–nadlaktica, Dopplerovi valni oblici ili druge vaskularne metode.

Shema mjerenja pokazuje i zašto se vrijednost iznad 1,3 ne tumači kao dobra perfuzija: kod medijske kalcifikacije arterija se ne dade stlačiti, pa je nalaz lažno povoljan.

U istraživanju EVRA (britansko randomizirano istraživanje rane endovenske ablacije uz kompresiju) sudionici su morali imati gležanjsko-nadlaktični indeks (engl. ankle–brachial index, ABI) od najmanje 0,8 i biti prikladni za kompresiju. Rezultati toga istraživanja ne smiju se izravno prenositi na osobe s izraženom arterijskom bolešću, mješovitim ulkusom ili kritično ugroženim ekstremitetom.

Ako je perfuzija znatno smanjena, kompresija se prilagođava ili privremeno ograničava, a prioritet može biti arterijska obrada i revaskularizacija. Endovenska obrada površinskoga refluksa tada se planira unutar cjelovitoga vaskularnog liječenja.

Dupleks ultrazvuk kao karta kliničke odluke

Dupleks ultrazvučni pregled nije samo potvrda da „postoje proširene vene”. On treba prikazati anatomiju, smjer protoka i hemodinamsku važnost patološkoga refluksa. Kod aktivnoga ili zacijeljenog venskog ulkusa procjena mora obuhvatiti i površinski i duboki venski sustav.

• Veliku i malu safensku venu.
• Prednju i druge pomoćne safenske vene.
• Varikozne pritoke povezane s područjem ulceracije.
• Perforantne vene u području potkoljenice.
• Femoralne i poplitealne vene.
• Duboki venski refluks.
• Znakove posttrombotskih promjena.
• Moguću opstrukciju ilijačnoga ili zdjeličnoga venskog odljeva.

Kod sumnje na opstrukciju iznad ingvinalne regije mogu biti potrebni dodatni abdominalni dupleks, računalnotomografska ili magnetskorezonancijska venografija, klasična venografija ili intravaskularni ultrazvuk. Izbor ovisi o kliničkoj slici, prethodnoj trombozi, iskustvu centra i tome hoće li nalaz promijeniti liječenje.

Nije svaki ultrazvučni refluks automatska meta liječenja

Klinička važnost refluksa ovisi o njegovoj duljini, smjeru, zahvaćenom segmentu, povezanosti s područjem ulceracije i ulozi vene u ukupnom odljevu. Važno je razlikovati površinski aksijalni refluks od kratkoga segmenta refluksa koji je udaljen od rane i nema uvjerljivu hemodinamsku vezu s ulceracijom.

• Opseg i smjer retrogradnoga protoka.
• Povezanost venskoga segmenta s područjem ulkusa.
• Stanje dubokoga venskog sustava.
• Moguća opstrukcija venskoga odljeva.
• Prethodni venski zahvati i rekanalizacija.
• Moguća kolateralna uloga površinske vene.

Ne liječi se „nalaz na papiru”, nego anatomski i hemodinamski obrazac koji pridonosi bolesti konkretne osobe.

Zašto se intervencija više ne odgađa do zatvaranja ulkusa

Povijesno se površinski venski refluks često liječio tek nakon epitelizacije. Kompresija se smatrala glavnim liječenjem aktivne rane, a operacija vena ponajprije mjerom za sprječavanje recidiva.

Istraživanje ESCHAR (britansko randomizirano istraživanje kirurškoga liječenja površinskoga refluksa uz kompresiju) pokazalo je da kirurško liječenje površinskoga refluksa uz kompresiju nije znatno ubrzalo cijeljenje, ali je tijekom četiri godine smanjilo recidiv s 56 % na 31 %. Time je potvrđeno da liječenje refluksa ima etiološku vrijednost.

Istraživanje EVRA promijenilo je vrijeme intervencije

Randomizirano multicentrično istraživanje EVRA uključilo je 450 bolesnika s venskim ulkusom prisutnim kraće od šest mjeseci, površinskim venskim refluksom, ABI-jem od najmanje 0,8 i mogućnošću provođenja kompresijske terapije.

Rana skupina primila je kompresiju i endovensku ablaciju unutar dva tjedna od randomizacije. U odgođenoj skupini intervencija se razmatrala nakon cijeljenja ili nakon šest mjeseci ako ulkus nije zacijelio.

• Medijan vremena do cijeljenja iznosio je 56 dana uz ranu ablaciju.
• Medijan vremena do cijeljenja iznosio je 82 dana uz odgođenu intervenciju.
• U 24 tjedna zacijelilo je 85,6 % ulkusa uz ranu intervenciju.
• U 24 tjedna zacijelilo je 76,3 % ulkusa uz odgođenu intervenciju.
• Bolesnici u ranoj skupini imali su više dana bez otvorenog ulkusa tijekom prve godine.

Dugoročno praćenje nije pokazalo statistički značajno produljenje vremena do prvoga recidiva, ali je smanjilo ukupnu učestalost ponovljenih ulceracija s 0,16 na 0,11 događaja po osobi-godini. Strategija je tijekom tri godine bila vrlo vjerojatno troškovno učinkovita.

Kao na prikazu rezultata, dobitak rane intervencije najjasniji je u vremenu do cijeljenja, dok je učinak na recidiv izraženiji u ESCHAR-u nego u dugoročnom praćenju EVRA-e.

Cochraneova procjena sigurnosti dokaza

Cochraneov sustavni pregled iz 2023. uključio je dva randomizirana istraživanja s ukupno 506 sudionika. Zaključeno je da kombinacija endovenske ablacije i kompresije ubrzava potpuno cijeljenje u odnosu na samu kompresiju ili odgođenu intervenciju, uz visoku sigurnost dokaza.

Udio zacijeljenih ulkusa nakon 90 dana vjerojatno je također veći, uz umjerenu sigurnost dokaza. Učinak na recidiv tijekom prve godine i tromboembolijske komplikacije ostaje nejasniji.

Razina dokaza·Visoka za brže potpuno cijeljenje; niža za pojedine sekundarne ishode · ESVS (engl. European Society for Vascular Surgery, Europsko društvo za vaskularnu kirurgiju) 2022, SCAI (engl. Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Društvo za kardiovaskularnu angiografiju i intervencije) 2025, EVRA i Cochrane 2023Europsko društvo za vaskularnu kirurgiju preporučuje ranu endovensku ablaciju kod aktivnoga venskog ulkusa i površinske venske insuficijencije. Za zacijeljeni ulkus preporučuje liječenje insuficijentnih površinskih vena radi smanjenja recidiva. Dokazi su najsnažniji za liječenje površinskoga safenskog refluksa uz nastavak kompresijske terapije.

Tko je dobar kandidat za ranu endovensku ablaciju

• Potvrđen aktivni venski ulkus potkoljenice.
• Zadovoljavajuća arterijska perfuzija za kompresiju i zahvat.
• Površinski aksijalni refluks povezan s područjem ulceracije.
• Anatomija prikladna za sigurnu endovensku intervenciju.
• Mogućnost provođenja kompresije prije i nakon zahvata.
• Dovoljno stabilno opće stanje za ambulantni ili kratkotrajni postupak.

Europska smjernica preporučuje ranu ablaciju kod aktivnoga venskog ulkusa i površinske insuficijencije. Smjernica Društva za kardiovaskularnu angiografiju i intervencije iz 2025. također podupire ablaciju insuficijentne velike ili male safenske vene uz konzervativno liječenje.

Što znači rana intervencija

EVRA je koristila cilj intervencije unutar dva tjedna. To nije univerzalni biološki ili administrativni rok za svaki zdravstveni sustav.

Klinička poruka glasi: bolesnika treba procijeniti i uputiti dok je ulkus aktivan, a ne tek nakon višemjesečnog čekanja epitelizacije.

U praksi intervenciju treba organizirati što ranije nakon potvrde dijagnoze, procjene arterijske sigurnosti, započinjanja kompresije, dupleks ultrazvučnog mapiranja i zajedničkog donošenja odluke.

Ako je ulkus prisutan dulje od šest mjeseci, endovenska ablacija i dalje može biti opravdana. Izravni dokaz ipak je slabiji nego kod kraće prisutnih ulkusa. Tada je osobito važno ponovno procijeniti duboku vensku opstrukciju, arterijsku bolest, atipičnu etiologiju, kvalitetu kompresije i stvarno provođenje plana.

Kada intervenciju odgoditi ili dodatno individualizirati

Nisu sve kliničke situacije prikladne za neposrednu standardnu ablaciju. Potrebno je najprije riješiti hitnije stanje ili detaljnije odrediti ulogu pojedinoga venskog segmenta.

• Nedovoljno razjašnjena etiologija ulkusa.
• Klinički značajna periferna arterijska bolest.
• Akutna duboka ili površinska venska tromboza.
• Nekontrolirana sistemska infekcija.
• Akutno ugrožen ekstremitet.
• Teško opće stanje koje onemogućuje siguran postupak.
• Opsežna duboka venska opstrukcija.
• Sumnja da površinska vena sudjeluje u važnom kolateralnom odljevu.
• Nemogućnost sigurnoga praćenja nakon zahvata.

Navedena stanja nisu sva apsolutne kontraindikacije. Ona znače da zahvat treba planirati unutar širega vaskularnog ili multidisciplinarnog liječenja.

Duboka venska opstrukcija nije isto što i duboki refluks

Kod kombiniranoga površinskog i dubokog refluksa relevantna površinska intervencija nije automatski kontraindicirana. Europska smjernica preporučuje liječiti insuficijentne površinske vene i kada je prisutan duboki refluks.

U dijela bolesnika površinska intervencija može smanjiti segmentalni duboki refluks jer uklanja preopterećenje venskoga sustava.

Kod duboke opstrukcije odluka je složenija. Refluksna velika safenska vena rijetko je koristan kolateralni put, ali kompetentna velika safenska vena s antegradnim protokom u određenoj anatomiji može sudjelovati u odljevu.

Prije zatvaranja takve vene treba procijeniti njezinu funkciju i cjelokupan venski odljev. U složenim posttrombotskim i iliofemoralnim opstrukcijama može biti potrebna dodatna venografija ili intravaskularni ultrazvuk.

Ako je prisutna opstrukcija ilijačnoga venskog odljeva kod aktivnoga ili zacijeljenog venskog ulkusa, vensko stentiranje može se razmotriti u iskusnome centru. To nije rutinski korak za svaki venski ulkus.

Koju venu liječiti i kojom metodom

Najčešće se liječi refluks u velikoj ili maloj safenskoj veni te, prema anatomiji, u pomoćnim safenskim venama i njihovim pritokama.

• Endovenska laserska ablacija.
• Radiofrekventna ablacija.
• Netermička mehanokemijska ablacija.
• Zatvaranje medicinskim ljepilom.
• Pjenasta skleroterapija pod ultrazvučnim navođenjem.
• Kirurško liječenje u odabranim situacijama.

Nema dovoljno izravnih usporedbi kojima bi se utvrdilo koja je metoda najbolja upravo za osobe s venskim ulkusom. Učinkovito i trajno uklanjanje patološkoga refluksa vjerojatno je važnije od same oznake tehnologije, uz uvjet da je odabrana metoda sigurna za konkretnu anatomiju.

Kako se metoda individualizira

Termička ablacija često je prikladna za relativno ravne safenske segmente i u pravilu se provodi uz lokalnu tumescentnu anesteziju.

Netermička metoda može biti korisna kod vrlo površinske vene, kod liječenja segmenta ispod koljena kada se želi smanjiti rizik ozljede safenskoga živca, kada tumescentne injekcije nisu poželjne ili kada anatomija pogoduje takvu pristupu.

Pjenasta skleroterapija praktična je kod vijugavih vena, manjih pritoka ili venskoga spleta neposredno uz ulkus. Može imati veću vjerojatnost rekanalizacije nego pojedine kateterske metode.

Zatvaranje medicinskim ljepilom izbjegava tumescenciju, ali zahtijeva procjenu prethodne preosjetljivosti i drugih specifičnih rizika. Izbor treba objasniti bolesniku bez stvaranja dojma da je novija ili skuplja metoda automatski bolja.

Perforantne vene i subulcerozni venski splet

Perforantne vene povezuju površinski i duboki venski sustav. Kod uznapredovale kronične venske bolesti mogu postati insuficijentne i prenositi visoki tlak prema koži i potkožju.

Perforantna vena vidljiva u području ulkusa nije automatski glavni uzrok. Europska smjernica navodi da se kod aktivnoga ulkusa, površinske insuficijencije i patološke perforantne vene blizu ulkusa može razmotriti istodobno liječenje safenskoga refluksa i perforatora.

Presjek prikazuje mehanizam kojim insuficijentna perforantna vena prenosi visoki tlak iz dubokoga sustava prema koži i subulceroznom spletu. Mehanizam sam po sebi ne dokazuje da je taj segment glavni uzrok upravo u konkretnom slučaju.

Ta preporuka ima znatno slabiju dokaznu podlogu nego liječenje safenskoga debla. Razuman pristup često je prvo liječiti jasno relevantan površinski aksijalni refluks, nastaviti kompresiju i objektivno pratiti cijeljenje.

Perforantne vene ponovno se procjenjuju ako ulkus ne napreduje ili ostane značajna lokalna venska hipertenzija.

Pjenasta skleroterapija subulceroznoga venskog spleta može se razmotriti kao dio strategije, ali kvalitetni dokazi njezine dodatne kliničke koristi još su ograničeni.

Što se događa nakon endovenske ablacije

Endovenska ablacija nije završetak skrbi za ranu. Nakon zahvata nastavljaju se kompresijska terapija, lokalno liječenje, kontrola edema, kretanje, zaštita okolne kože i opća medicinska skrb.

• Kompresijska terapija prema vaskularnom i wound-care planu.
• Lokalno liječenje ležišta rane.
• Kontrola eksudata i zaštita okolne kože.
• Kretanje i aktivacija mišićne pumpe potkoljenice.
• Kontrola boli.
• Praćenje znakova tromboze i infekcije.
• Nutritivna i opća medicinska skrb.

Shema nakon zahvata pokazuje da se skrb ne skraćuje, nego mijenja težište: kompresija, lokalno liječenje i praćenje ishoda ostaju, a dodaje se tehnička provjera tretirane vene.

Kompresija se ne prekida samo zato što je refluksna vena zatvorena. Tkivni edem, upala i kožne promjene ne nestaju trenutačno, a drugi venski mehanizmi mogu ostati prisutni.

Učinak liječenja prati se prema sljedećim kliničkim i tehničkim ishodima:

• Promjena površine i dubine ulkusa.
• Količina eksudata.
• Edem i bol.
• Stanje kože oko rane.
• Tehnički nalaz tretirane vene.
• Rezidualni refluks ili opstrukcija.
• Potpuna epitelizacija.

Ako rana ne pokazuje očekivani napredak, ne treba automatski ponoviti isti zahvat ili promijeniti samo oblogu. Potrebna je ponovna procjena cijeloga plana.

• Stvarna provedba i učinkovitost kompresije.
• Rezidualni površinski refluks.
• Duboka venska opstrukcija.
• Perforantne vene.
• Arterijska perfuzija.
• Infekcija.
• Pokretljivost i mišićna pumpa.
• Mješovita ili atipična etiologija.

Klinički algoritam

Kada je hitno

Odmah

• Naglo hladno, blijedo ili cijanotično stopalo.
• Iznenadna jaka bol u mirovanju.
• Hemodinamska nestabilnost ili sumnja na sepsu.
• Brzo šireća nekroza ili infekcija.
• Nagla zaduha, bol u prsima ili iskašljavanje krvi nakon zahvata.
• Obilno krvarenje iz ulkusa ili mjesta venskoga pristupa.
• Novi izraziti edem cijele noge uz sumnju na duboku vensku trombozu.

Unutar 24 sata

• Nova jednostrana oteklina i bol nakon ablacije.
• Šireće crvenilo, toplina ili gnoj.
• Naglo pogoršanje ulkusa.
• Nova vlažna nekroza.
• Jaka bol duž tretirane vene.
• Utrnulost ili slabost distalno od tretiranoga segmenta.
• Kompresija koja izaziva hladnoću, cijanozu ili izrazitu bol stopala.

U sljedeća 24–72 sata

• Kompresija klizi ili se ne može pravilno primijeniti.
• Ulkus ne pokazuje mjerljiv napredak.
• Eksudat i edem rastu.
• Pojavljuje se novi trag pritiska od čarape ili zavoja.
• Bolesnik ne može provoditi dogovoreni plan.
• Dupleks pokazuje rezidualni ili ponovno uspostavljeni refluks.
• Početna dijagnoza više ne objašnjava tijek rane.

Najčešće pogreške

1. Svaki ulkus na otečenoj nozi proglasiti venskim. Posljedica je primjena kompresije i ablacije na pogrešnu etiologiju. Ispravno je potvrditi arterijsku sigurnost i razmotriti mješovite i atipične uzroke.
2. Provoditi kompresiju mjesecima bez dupleks procjene. Posljedica je da patološki površinski refluks ostaje neliječen. Vaskularno mapiranje treba organizirati dok je ulkus aktivan.
3. Čekati da ulkus zacijeli prije upućivanja. Time se propušta dokazano ubrzanje cijeljenja ranom intervencijom. Procjenu ne treba odgađati samo zbog otvorene rane.
4. Prekinuti kompresiju nakon ablacije. Edem i preostala venska hipertenzija tada mogu usporiti cijeljenje. Kompresija se nastavlja prema kliničkom planu.
5. Smatrati duboki refluks kontraindikacijom. Bolesnik tada može ostati bez korisnog liječenja površinskoga sustava. Potrebno je razlikovati duboki refluks od duboke opstrukcije.
6. Zatvoriti površinsku venu bez procjene duboke opstrukcije. U rijetkoj anatomiji može se ugroziti koristan kolateralni odljev. Potrebna je procjena uloge vene u ukupnoj drenaži.
7. Rutinski liječiti svaki perforator. Dodatni se zahvat tada izvodi bez čvrstoga dokaza koristi. Najprije treba liječiti jasno relevantan aksijalni refluks i ponovno procijeniti nalaz.
8. Odabrati metodu prema marketingu, a ne anatomiji. Posljedica može biti tehnički neprimjeren ili manje trajan rezultat. Metoda se prilagođava segmentu, vijugavosti, dubini i riziku.
9. Uspjeh mjeriti samo tehničkim zatvaranjem vene. Time se zanemaruju rana, bol, edem i funkcija. Potrebno je pratiti i ishode važne bolesniku.
10. Okriviti bolesnika zbog „nesuradljivosti” bez traženja prepreke. Potrebno je riješiti bol, teškoće navlačenja kompresije, cijenu, prijevoz i funkcionalna ograničenja.

Česta pitanja